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別表13

別表１３

　

大腸がん検診問診項目










家

族

歴

１

家族でがんにかかった人はいますか。

どこのがんですか。

いない

　いる

　　　だれが

　　　部位

既　往　歴

２

大腸の病気や腹部の手術をしたことはありますか。

それはいつ頃ですか。

ない

　ある

　　　貧血、大腸ポリープ、直腸ポリープ、

　　　大腸炎、胃・十二指腸潰瘍、腸閉塞症、

　　　痔、胃・十二指腸ポリープ、虫垂炎、

　　　肝炎、腸憩室症、膵臓の病気、

　　　胆嚢の病気、その他の病気、

　　　手術の部位　　　　年頃

現　在　の　症　状

３

便秘をしますか。

いいえ

　はい

４

便に血がつくことがありますか。

いいえ

　はい

５

排便したあと便が残っている感じがしますか。

いいえ

　はい

６

以前と比べて便が細くなりましたか。

いいえ

　はい

受

診

状

況

７

今までに大腸がんの検査を受けたことはありますか。

ない

　ある

　（Ａ　集検　　Ｂ　その他）

　　最近受けた年は　（　　　　　年）

　　その結果は(Ａ　異常なし　　Ｂ　異常あり)





　注）胃がん検診と大腸がん検診が一緒の場合は、重複する質問項目については調整して実施する。




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