第1章
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様 式 集
（ 県営城南住宅１A-1・城南ショッピングセンター 土地活用事業提案）
様式１－１ 質疑書
様式２－１ 提案書
様式２－２ 価格調書
様式２－３ 会社概要・事業経歴書
様式２－４ 誓約書
【様式１－１】
受付番号
―
質 疑 書
平成 年 月 日
県営城南住宅１Ａ-１・城南ショッピングセンター
土地活用事業公募委員会 殿
公募提案型県営城南住宅１A-1・城南ショッピングセンター土地活用事業実施要項に対し、質疑がありますので提出いたします。
住 所
名称・社名
役職名・代表者名 ㊞
質 疑 内 容
※用紙が不足する場合は、別紙も可。
担当者連絡先
所属・役職
氏 名
電話番号
E-mail
【様式２－１】
県営城南住宅１A-1・城南ショッピングセンター
公募提案型土地活用事業提案書
A型 所有権取得型
B型 事業用定期借地権設定型
C型 その他
（※いずれかに○を付してください）
受付番号
―
平成 年 月 日
県営城南住宅１Ａ-１・城南ショッピングセンター
土地活用事業公募委員会 殿
提案者（代表者）
住
所
名称・社名
役職・代表者 ㊞
印は1部のみに押印し、1部は印影を含んで複写で可
担当者（※事務局からの問合せ窓口）
所属・役職
氏
名
住
所
電
話
構成員票
（※共同事業者で提出する場合のみ、代表事業者を除く構成員すべてを以下に記載してください。）
名称・社名
住 所
代表者の役職名・氏名
㊞
㊞
㊞
㊞
事業計画書
※様式に記載できないものは任意の別書式を添付できます。
■全体計画
1提案内容について
(1）
導入する商業機能
（複合建築物とする場合は、商業機能以外の機能についても明示してください。）
(2)
施設の特徴及び内容
(3)
土地・建物の権利形態（注※）
（事業用定期借地の場合は、契約期間、契約の種類等の事業の仕組みを書いてください。
土地の権利の取得費の性格を書いてください）
(4）
運営形態
※管理運営の主体、体制などについて記載してください。
２ 施設概要について
(1) 施設の配置計画
（商業の用途に供する部分とその他の用途に供する部分を分けて記載する）
(2) 開業予定時期
(3) 駐車台数（※平面、立体別）
(4) その他
３ その他
(1) 本実施要項【Ⅲ 公募の条件】を踏まえ配慮した点などを記載してください。
(2) 同種の事業を行った類似経験や、その他特にアピールしたい点があれば記載してください。
（注※）
（B型、C型の場合は、提案の仕組みが分かるように記載してください。）
■資金計画
５ 資金計画（用地の権利取得から施設の建設にかかる資金計画を記載する）
(1) 事業費概算書（※適宜必要事項を追加してください。）
項 目
金額（単位：百万円）
積算根拠等
ア 土地の権利取得費用
イ 建設費
ウ その他の支出
合計(a)
(2) 資金調達計画書（※適宜必要項目を追加してください）
項 目金額（単位：百万円）
調達先
備考
ア 出資金
イ 自己資金
ウ 借入金・社債等
エ 受入保証金・敷金等
オ その他
合計(ｂ）
（注意）
①事業費の合計(ａ）＝調達資金の合計(ｂ)となるように作成してください。
■
建築計画
６ 建築計画
(1) 事業スケジュール表
※契約締結以降の設計期間、建築工事期間、各種届出の手続に要する予定期間、事業開始時期等にかかるスケジュールを記載してください。
※着工予定期日、竣功予定期日を明示してください。
(2) 建築概要
※施設内容、規模、用途別床面積表等について記載してください。
(3) 各種図面
ア）配置計画図 (1/200)
緑地・駐車場等も含めて図示してください。
イ）各階平面図 (1/200)
１階・基準階・その他必要な階
【様式２－２】
県営城南住宅１A-1・城南ショッピングセンター
公募提案型土地活用
事業
価格調書
A型 所有権取得型
B型 事業用定期借地権設定型
C型 その他
※
いずれ
かに○を付してください
金額
１
（購入の場合は、購入金額。借地の場合は、契約時
の
支払金額）
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
金額２ （借地の場合のみ、当初10年間に支払う年間地代を記入）
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
金額３ （借地の場合のみ、敷金に相当する保証金額を記入）
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
期間 （借地の場合のみ、借地期間を記入）
年
県営城南住宅１Ａ-１・城南ショッピングセンター
土地活用事業公募委員会 殿
平成 年 月 日
住所
名称・社名
役職名
代表者名
㊞
注意事項
次の事項の一に該当した場合は、価格調書を無効とします。
１ 金額の加除訂正したもの
２ 住所、名称・社名、役職名・代表者名の記載又は押印がないもの
（押印する印鑑は、参加者登録時に提出した印鑑証明書と同一のものに限ります。）
３ 金額の最初の数字の直前に「￥」又は「金」を記載していないもの
【様式２－３】
登録番号
会社概要・事業経歴書
名称・社名
役職名・代表者名
㊞
住 所
登記簿上の所在地
※住所と同一の場合は省略
設立年月日
資本金額
従業員数
主な事業内容
主な取引先
資力、信用力
・会社の将来性・継続性や業界の参加団体等に関して記述してください。
その他
会社全般の事業内容で特にアピールしたい点などがあれば記載してください。
※本様式は代表事業者及びその他の構成員のすべてについてそれぞれ1枚ずつ作成してください。
※1部は押印を含んだ複写で可。
【様式２－４】
平成 年 月 日
誓 約 書
県営城南住宅１Ａ-１・城南ショッピングセンター
土地活用事業公募委員会 殿
私は、以下のことを誓約します。
１ 契約締結能力を有しない者及び破産者で復権を得ないものではないこと。
２ 会社更生法に基づく更正手続き開始の申し立て、又は民事再生法に基づく再生手続き開始の申し立てがなされているものではないこと。
３ 大分県が発注する建設工事等の契約に係る指名競争入札参加者の資格を有する者に対する指名停止等措置要領の「指名停止等」に該当するものではないこと。
４ 消費税、大分県税について未納の税額があるものではないこと。
５ 反社会的活動のために利用するなど公序良俗に反する用に使用しようとするものではないこと。
６ 上記１～５が事実と相違する場合、
公募提案型「県営城南住宅１A-1・城南ショッピングセンター土地活用事業」
の応募提案を無効とされても異議のないこと。
住 所
名称・社名
役職名・代表者名 ㊞
※本様式は代表事業者及びその他の構成員のすべてについてそれぞれ1枚ずつ作成してください。
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/bhksl/
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