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大牟田市職員採用試験申込書 ...

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地方独立行政法人　大牟田市立病院

職員採用試験申込書

試 験 区 分
記 号
番 号
写 真

１ 写真の裏面に試験区分、氏名を書き、この欄にしっかりはってください。

２ 写真は、申込み６ヶ月以内に撮影した、上半身脱帽正面のもの

３ 縦４ｃｍ×横３ｃｍ程度で可

氏

名

ふりがな

性 別
生 年
月 日
男

女

昭和

　　年 月 日

平成

現

住

所

ふりがな

（〒
－ ） 電話（
） － 様方

（※郵便物が届く範囲で詳しく記入してください。）

連

絡

先

ふりがな

（〒
－ ） 電話（
） － 様方

月まで



年 月から
年 月まで



年 月から
年 月まで



年 月から
年 月まで
資格・免許（取得見込み含む）

郵 送
持 参

申込書・受験票の記入上の注意事項

１ 太ワクの中だけ記入してください。

２ 数字は、算用数字で記入してください。

３ 性別、生年月日及び修学区分は、該当するものを○で囲んでください。

４ 合格等の通知は｢現住所｣欄に記載された住所に郵送します。合格等の通知先の希望が現住所と異なる場合は、希望される通知先を｢連絡先｣欄に記入してください。

５ この申込書提出後、記入事項（特に現住所、連絡先）に変更を生じた場合は、直ちに申し出てください。

６ 学歴は、中学校卒業から最終学歴まで記入してください。なお、専門学校、各種学校もあれば記入してください。

７ 受験資格に必要な資格免許（取得見込みを含む。）は、必ず記入してください。

※採用試験申込書には、必ず写真をはってください。（写真がない場合は受け付けられません。）

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/a2grr5/