時間外・休日労働に関する協定届
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様式第９号（第17条関係）
時
間 外 労 働
休
日 労 働
に関する協定届
事業の種類
事業の名称
事 業 の 所 在 地（電話番号）
（ ）
時間外労働をさせる
必要のある具体的事由
業務の種類
労働者数
（満18歳以上の者）
所定労働時間
延長することができる時間
期間
１日
１日を超える一定の期間（起算日）
カ月(毎月 日)
1年( 月 日)
①下記②に該当しない労働者
②１年単位の変形労働時間制により労働する労働者
休日労働をさせる
必要のある具体的事由
業務の種類
労働者数
（満18歳以上の者）
所定休日
労働させることができる休日
並びに始業及び終業の時刻
期間
協定の成立年月日 平成 年 月 日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職 名
氏 名
印
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者）の選出方法（挙手による・投票による・話し合いによる）
平成 年 月 日
使用者 職 名
氏 名 印
労働基準監督署長殿
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/9pc510/
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