企業立地促進補助金交付取扱要領
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別記
様式第１号（規則第３条関係）
事 業 計 画 書
事業
名称
事業種別（○で囲む）
民間活用モデル
・ フォローアップ
目的
事業
主体
※詳細は、別紙１のとおり。
事業
内容
※別途、モデル事業内容を簡潔に表記した図を提出してください。
事業
効果
※平成１８年度以降の運営など、補助金交付後の事業の活用策についても記入してください。
評
価
項
目
に
対
す
る
意
見
※実施要領の各事業種別に掲げる評価基準項目に対する意見等をそれぞれ記入すること。
（１）民間活用モデル事業の場合
①県民生活向上への寄与度、県民へのアピール度
②地域経済への貢献度
③実現可能性
④宮崎情報ハイウェイ２１の利活用度及び情報通信格差是正への寄与度
（２）フォローアップ事業の場合
①県民生活向上への寄与度、県民へのアピール度
②地域経済への貢献度
③継続・発展可能性
④宮崎情報ハイウェイ２１の利活用度及び情報通信格差是正への寄与度
宮崎情報ハイウェイ２１所有インターネット回線の利用（○で囲む）
有 ・ 無
特記
事項
別紙１（様式第１号関係）
民間活用モデル・フォローアップ事業主体 調査票
事業名称
事業種別（○で囲む）
民間活用モデル
・ フォローアップ
代表者
（役職）
（氏名）
所在地
〒
ＴＥＬ ＦＡＸ
担当者
（連絡先）
役職・氏名
ＴＥＬ ＦＡＸ
E-mail
事業者概要
（大学等の研究内容又は企業等の業務内容等を記入してください。）
宮崎県での活動実績及び活動状況
※ 連合体で申請される場合は、各構成主体についてそれぞれ記入し、提出してください。
様式第２号（規則第３条関係）
収 支 予 算 書
(１)収入の部
県補助金 円
自己資金 円 合計 円
（２）支出の部 （円）
経費区分
補助対象経費の
用途
予算額
積 算 内 訳
様式第３号（第７条関係）
文書番号
年 月 日
宮崎県知事 殿
住所
氏名（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）
民間活用モデル・フォローアップ事業費補助金精算払（概算払）請求書
平成１７年 月 日付けで交付決定を受けた民間活用モデル・フォローアップ事業について、民間活用モデル・フォローアップ事業費補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１ 事業名
２ 請求金額 円
３ 内訳
（精算払の場合）
（円）
交付決定額
確定額 ①
概算払受領額②
差引請求額①－②
（概算払の場合）
（円）
交付決定額
前回までの
概算払受領額
今回請求額
４ 振込先
金融機関名
口座名義人
口座の種類
口座番号
様式第４号（第８条関係）
事業実績書
事業名称
事業主体
事業実施に至る主なスケジュール
（１）事業期間
年 月 日 ～ 年 月 日
（２）主な実施スケジュール
事業成果
問題点と
今後の課題
宮崎情報ハイウェイ
２１に期待すること
特記事項
様式第５号（第８条関係）
収支決算書
１ 収入
区分
予算額（円）
決算額（円）
過不足額（円）
摘 要
補助金の額
自己資金額
計
２ 支出
補助対象
経費の用途
予算額
決算額
過不足額
決算額の内訳
円
円
円
計
様式第６号（第８条関係）
文書番号
年 月 日
宮崎県知事 殿
住所
氏名（法人にあってはその名称及び代表者氏名）
平成１７年度仕入に係る消費税等相当額報告書
年 月 日付け第 号により交付決定通知のあった民間活用モデル・フォローアップ事業費補助金について、民間活用モデル・フォローアップ事業費補助金交付要綱第８条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金等の交付に関する規則第１５条の補助金の額の
確定額（ 年 月 日付け第 号による確定通知書） 金 円
２ 補助金の確定時に減額した仕入に係る消費税等相当額 金 円
３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入に係る
消費税等相当額 金 円
４ 補助金返還相当額（３―２） 金 円
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/7fpc0/
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