（建助様式第1号の2別紙2）
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受講者名簿及び建設教育訓練助成金（第４種
技能実習）の助成金支給請求内訳書
① 受 講 者 名 簿
②
第４種 技能実習
の助成金支給請求内訳
※算定額
③-1 受 講 証 明
№
受講者氏名
所属事業所名
下請名簿番号
雇 用
保険料率
資本金・
出資総額
常用労働者数
建設業許可
番号
受講日数
雇用保険の
被保険者資
格の有無
対象平均賃金日額「平均賃金日額等算定書」⑤の金額
助成日額
受講期間中に賃金を支払った日数
請求額
実施年月日
(実施時刻)
学科時間
実技時間
1
1,000
日
有・無
円
円
日
円
円
( :
~ : )
2
1,000
有・無
( :
~ : )
3
1,000
有・無
( :
~ : )
4
1,000
有・無
( :
~ : )
5
1,000
有・無
( :
~ : )
6
1,000
有・無
( :
~ : )
7
1,000
有・無
( :
~ : )
8
1,000
有・無
( :
~ : )
9
1,000
有・無
( :
~ : )
10
1,000
有・無
( :
~ : )
11
1,000
有・無
( :
~ : )
12
1,000
有・無
( :
~ : )
13
1,000
有・無
( :
~ : )
14
1,000
有・無
( :
~ : )
15
1,000
有・無
( :
~ : )
③-2 受 講 証 明
合 計
日
日
円
円
上記の者は、当協会（所）が実施した技能実習等の受講者であり、上記の受講日（時間）の数を受講したものであることを証明します。
証明年月日 平成 年 月 日
実施機関等名
代表者氏名
※備 考
（注）１．この内訳書に記入するときは、裏面の注意事項を参照して下さい。
２．※印欄は、記入しないで下さい。
受講者名簿及び建設教育訓練助成金（第４種 技能実習）の助成金支給請求内訳について
１ 提出上の注意
この受講者名簿及び建設教育訓練助成金（第４種 技能実習）の助成金支給請求内訳書は、中小建設事業主が建設教育訓練助成金（第２種 技能実習・第４種 技能実習）の助成金の支給請求を行う場合、建設教育訓練助成金（第２種 技能実習・第４種 技能実習）支給請求書（建助様式第14号）に添付して下さい。また、「平均賃金日額等算定書」（機構が定めるもの）を必ず添付してください。
２ 記入上の注意
⑴ 中小建設事業主が、その雇用する建設労働者のみを対象に技能実習をした場合
イ ①「受講者名簿」欄は、受講者の氏名のみを記入して下さい。
ロ ②「第４種の助成金支給請求内訳」欄は、受講者のうち第４種の助成金の支給要件に該当するものについて所要の事項を記入して下さい。
⑵ 中小建設事業主が、上記⑴の受講者に併せて中小建設事業主と直接の下請関係にある中小建設事業主（以下「下請中小建設事業主」といいます。）の雇用する建設労働者をも対象に技能実習を実施した場合
イ 中小建設事業主の雇用する受講者については、上記⑴のイ及びロと同様です。
ロ 下請中小建設事業主の雇用する受講者については、次により記入して下さい。
(ｲ) ①「受講者名簿」欄は、受講者の氏名、所属事業所名、下請名簿番号等所要の事項を記入して下さい。
(ﾛ) ②「第４種の助成金支給請求内訳」欄は、記入する必要はありません。
⑶ 「受講期間中に支払った１日当たりの平均賃金日額」欄は、添付書類の「平均賃金日額等算定書」（様
式第19号）⑤対象賃金日額の金額を記入して下さい。
⑷ 「助成日額」欄は、「平均賃金日額等算定書」（様式第19号）により算定した額（5,000円を限度とします。）を記入して下さい。
⑸ 「受講期間中賃金を支払った日数」欄は、受講期間中賃金を支払った日数（20日を限度とします。）を記入して下さい。
⑹ 「請求額」欄は、「助成日額」に「受講期間中賃金を支払った日数」を乗じて得た額を記入して下さい。
⑺ 「③-1受講証明」、「③-2受講証明」欄には、中小建設事業主が機構が別に指定する技能実習等をその雇用する建設労働者に受けさせた場合(委託技能実習)、又は団体等が実施した技能実習等にその雇用する建設労働者を派遣して受けさせた場合、当該実施機関等の受講証明が必要となりますので、実施年月日ごとに、実施時刻（例 10：00～17：00）、学科時間、実技時間について当該実施機関等の証明を受けて下さい。
（建助様式第14号別紙の裏面）
（建助様式第14号別紙）
(平21.4)
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/7cqlo/
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