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様式第2

様式第2

第三者行為による被害届







被

害 者

被保険者証

記号番号



被保険者名


年　　月　　日生

世帯主と

の続柄



第

三 者

住 所



氏名


年　　月　　日生

職業


電話

第三者の

使用者

住 所



氏名


年　　月　　日生

職業


電話

事故発生の

日時及び場所

平成　　　年　　　月　　　日

午前

午後

　　時　　分頃　場所

事故発生の

原因及び

状況



傷病及び

負傷の程度



治ゆまでの

見込み

全治　　ヶ月　　日

保険医療

機関等名

当　初



転医後



自動車事故の場合の第三者側自動車

自賠責保険

会社名

（共済名）



証明書

番号



保険期間

　　年　　月　　日～

　　ヶ月

登録番号

（プレート・ナンバー）



年　　月　　日

車台番号



契約者

住所



氏名



所有者

住所



氏名



任意保険

会社名

（共済名）



担当者

氏名



電話



証券番号

（契約番号）



保険期間

　　年　　月　　日～

ヶ月

　　年　　月　　日

契約者

住所



氏名



示談の

有無

有

無

交渉経過




国民健康保険法施行規則第32条の6の規定により上記の通りお届けします。

　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南　　陽　　市　　長

国民健康保険組合理事長

殿





（注）1.損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば　月　日見舞品をどれだけ受取った、医療費、付添の費用はどちらで負担する等を記し、示談が成立した時は示談書写を添付して下さい。

　　2.届出日現在で不明事項については、空白のまま提出してください。

　　　なお、判明次第国民健康保険係へ連絡してください。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/7bjne/