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社会福祉法人利用者負担減免実施要綱

様式第２（第３条、第１０条関係）

社会福祉法人等軽減市町村助成費請求明細書




　下記のとおり請求いたします。




年　　月～　　　　　年　　月審査分




　保険者番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者番号：

　保険者名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス種類：　　　　　　　　　　　事業者名称：




審査年月ごとの状況







審査年月

事　　業　　者　　状　　況　　欄




件数

①本来受領すべき利用

利用者負担総額

軽減件数

②軽減総額

介護サービス費

食費

居住費



介護サービス費

食費

居住費









































































































































































































































































合計
































審査年月

市　　町　　村　　軽　　減　　欄




件数

本来受領すべき

利用者負担総額

軽減件数

③軽減総額

介護サービス費

食費

居住費



介護サービス費

食費

居住費









































































































































































































































































合計
































事　　業　　所　　状　　況　　欄

④本来受領すべき利用者負担額の合計

（①の合計）

⑤軽減総額の合計

（②の合計）

軽減比率

（⑤÷④）

⑥事業所負担

（欄外参照）

⑦市町村助成費

（⑤－⑥）























市　町　村　請　求　欄

⑧市町村比率

（③の合計÷⑤）

助成費請求額

（⑦×⑧）













市町村の状況（参考）







確認証記載

保険者番号

保険者名

実人員

軽減件数

軽減額

市町村比率

助成費請求額









































































































































































合　　　　計


















⑥事業者負担の計算式（【　】でいずれも少数点以下は切り捨て）

　・訪問介護、通所介護、短期入所生活介護及び介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）で、軽減総額が利用者負担額の１０％以下の時

　【④の利用者負担額の総額×１％】＋【（⑤軽減総額―【④の利用者負担額の総額×１％】）÷2】

　・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）で軽減総額が利用者負担額の１０％の時

　【④の利用者負担額の総額×１％】＋（【④利用者負担額の総額×１０％】―【④の利用者負担額の総額×１％】）÷2】

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