様式第1号
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様式第１号
改善計画認定申請書
平成 年 月 日
（あて先）
埼玉県知事
所 在 地
名 称
代表者氏名 印
（代表者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかによること）
中小企業における労働力の確保及び良好な雇用の機会の創出のための雇用管理の改善の促進に関する法律第４条第１項の規定により、 下記の改善計画について認定を受けたいので申請します。
Ⅰ 事業協同組合等（以下「組合等」という。）の概要
設立年月日
明治・大正・昭和・平成 年 月 日
構成員数
人（うち中小企業者数 人）
構成中小企業者
の主たる業種
常用労働
者総数
人
事務局
体制
役員 人
職員 人
改善事業を遂行する者
氏名
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/6cvmfk/
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