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様式 号

別記様式（第３条関係）

事故発生報告書




　　　　年　　　月　　　日




　福　山　市　長　様


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職名/名前　　　　　　　　　　　　　　印




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）　　　－　　　　　　




　活動中に次のとおり事故が発生したので，福山市市民活動総合補償保険の適用を受けたく，報告します。









　　１　損害賠償事故　　　　　２　傷害事故　　（どちらかに○）

事故発生日時

　　　　　　年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分ごろ

事故発生場所

発生場所　　　　　　　　　　　　　施設名等



当日の指導者名

住所　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－　　　　　

名前　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　性別

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　男・女

当日の活動名

又は業務の種類

(具体的に)



（※）市民活動

　　　

団体名



住所　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－　　　　　

役職名　　　　　　　　名前



負　傷　者

（死亡者）

又　は




被　害　者

住所　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－　　　　　

名前　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　性別

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　男・女

保護者名（未成年者のみ）

１　指導者等

２　

（どちらかに○）

加　害　者

（直接加害行為をした者がいる場合）

名前


住所

届出警察署



身体傷害


の状況

傷病名



切傷・打撲・骨折・脱きゅう・ねんざ・腱断裂・やけど・その他

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

治療期間　　　　　　　　　　　　　　　　延べ

入　院　　　／　　　～　　　／　　　（　　　日間　確定・見込み）




の　状　況


（続　き）

延べ

通　院　　　／　　　～　　　／　　　（　　　日間　確定・見込み）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



医療機関名

所在地　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　）　　　－　　　　　

財物損害


の　状　況

財物名

所在地及び所有者

損害額　　　　　　　　　　　　　円　　　確定・見込み

事故発生状況・原因

（当日の活動内容及びいつ，どこで，だれが，なぜ，どのようにして事故にあったかを詳しく記入してください。）









被害者の主張



事故の発生現場の見取図







その他特記事項














【注意事項】

１　太枠内を記入してください。

２　この報告書は，事故が発生してから３週間以内に協働のまちづくり課へ提出してください。

３　事故発生から３０日以内に報告がない場合は，保険金が支払われないことがあります。

４　活動団体の規模が小学校区単位より小さい場合で上部団体として概ね小学校区規模の団体がある

　ときは，（※）市民活動証明者の欄にその代表者から証明を受けてください。

５　保険金の請求については，この報告書のほか，別に書類が必要となります。

６　示談の前には必ず市・保険会社へ相談してください。事前に相談のない示談では，保険金が支払

　われないことがあります。

７　この報告書により市民活動中の事故と認められた場合は，記載された個人情報を保険会社へ提供

　しますのでご了承ください。

【添付書類】

１　活動内容が把握できる書類（事業計画書，要綱，ちらし等）

２　事故発生状況が説明できる資料（物損の際の現場写真等）

３　当日の指導者等及び参加者の名簿







協働のまちづくり課受付印



協働のまちづくり課

担当

次長

課長補佐

課長

部長

協働のまちづくり課意見














協働のまちづくり課 → (事故判定委員会)

→ 保険会社

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