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被保険者証滅失届

健康保険 被保険者証滅失届

健康保険被保険者証の

被 保 険 者 の 氏 名

生 年 月 日

性別

資格取得年月日

記 号

番 号

（氏）

（名）

昭・平

年

月

日

男・女

年

月

日

被保険者の住所

〒 －

被保険者証を滅失

した者の氏名・生年

月日・続柄等

氏 名

生 年 月 日

続柄

備 考

被保険者欄 （氏）

（名）

昭・平

年 月 日本人

被扶養者欄

（氏）

（名）

昭・平

年 月 日

（氏）

（名）

昭・平

年 月 日

（氏）

（名）

昭・平

年 月 日

被保険者証を滅失

したときの状況

（詳しく）

被保険者証を滅失した年月日

平成 年 月 日

被保険者証を滅失した場所

〔被保険者証を発見の際の返納誓約〕

上記の届書に記載したとおり被保険者証を滅失しまし たが、この被保険者証を発見したときは

ただちに返納いたします。

被保険者氏名

○印

事

業

主

の

証

明

上記のとおり、健康保険被保険者証を滅失したことに相違ないことを証明いたします。

平成 年 月 日

事業所所在地

事業所名称

事業主氏名 ○

印

電 話

（ 局） 番

◎

「

被

保

険

者

資

格

喪

失

届

」

に

滅

失

の

た

め

健

康

保

険

被

保

険

者

証

を

添

付

で

き

な

い

と

き

、

こ

の

届

書

を

添

付

し

て

く

だ

さ

い

。

東

京

貨

物

運

送

健

康

保

険

組

合

社会保険労務士の提出代行印

○

印

平成 年 月 日 提出

受付印

専務理事

常務理事

事務長

部長

課長

係長

係員

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