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紹 介 状（診療申込書）

平成




年月日

診療申込書




所在地　〒




紹介先医療機関

ＮＴＴ東日本関東病院






TEL　　




　　　　　科


医療機関名


医師氏名　


月日時頃


第１希望日

第２希望日




　先生


月日時頃


ＦＡＸ受信後、受診日時等の連絡を貴院にいたします。

（希望日が翌日の場合は午後３時必着）








公費負担者番号

















公費負担医療番号






















　　


印


●ＮＴＴ東日本関東病院受診歴（有・無・不明）

有の場合（診療券No.

　　　　　「　」 ）








保険者番号

















被保険者証の記号・番号



被保険者氏名



本人･家族












フリガナ



生年月日




明・大・昭・平


　　　年　　　月　　　日　（　　歳）

男・女



患者氏名





住所



〒



ＴＥＬ

自宅



その他










ＦＡＸ番号（フリーダイヤル）：0120-34-4810　（03-3448-6071）

ＦＡＸ送信後、この用紙を患者さんにお渡しください。


NTT東日本関東病院を受診される患者さんへ

ご案内




※来院の際は、1初診窓口でお受け致しますので紹介状・健康保険証及びこの「ご案内」を添えてお出しください。

※また、予約の出来ない診療科が一部〔内科、脳卒中センター、ガンマナイフセンター、歯科・口腔外科、泌尿器科〕ございますので

ご了承願います。




診療受付時間




午前8時～午前11時／午後1時～午後3時

※診療科により、診療が午前のみの曜日もありますので、午後診療を希望される場合は、

事前にご連絡ください。

※診療のご予約をいただいた場合には、ご予約時間の３０分前までに初診窓口へお越しください。




休診日

土曜日、日曜日、祝日、国民の休日、年末年始（12月29日～1月3日）






保険証（保険適用の場合）

公費医療証

紹介状（診療情報提供書）

レントゲンフィルム、検査結果等（必要な場合のみ）

診療券（診療券をお持ちの場合）






※お持ち頂くもの　　　


※指定された医師が不在の場合は他の専門医が診察させていただく場合がございます。


TEL　03-3448-6070（直通）

FAX　0120-34-4810　（03-3448-6071）

＜電話受付時間　8：30～17：00＞


〒141-8625　東京都品川区東五反田5-9-22

TEL　03-3448-6111（代表）




NTT東日本関東病院／医療連携室


※ＦＡＸ送信後、必ず到着確認をお願いいたします。

※ご不明な点がございましたら、下記にお問い合わせください。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/5sb8v/