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（様式第1号）

（様式第１号）







小 児

慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 認 定 申 請 書


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

長　野　県　知　事　　殿

〒　　　－

住 所

申 請

者

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　印

新 規

・ 継 続

受給者番号

(※継続の場合のみ記入)















患


者

（ふりがな）

氏　　名



生年月日

昭和・平成

年　　月　　日

住　　所



性　別

男　・　女

加　入


医　療




保　険

被保険者

氏　名



患者との続柄



保険種別

政・組・船・共・国

被保険者証の記号・番号



被保険者証

発行機関名



保

護

者

氏　　名



電話番号



住　　所



患者との続柄



生

計

中

心

者

氏　　名



患者との続柄



住　　所



今回申請する患者以外に既に同一生

計内で受診券の交付を受けている者

有　（氏名　　　　　　　　　　　　　　　）

無

実施

医療

機関

名　　称





所 在

地





受診券への病名記載

希望しない場合のみ(　　　)

＊　○印を付けてください

こどもの健康手帳

交 付

済 　・　 交付を希望

同　　意　　書

提 出

済 　・　今 回 提 出

保健所受理日　　　年　　月　　日

協

議

会

審

査

欄

委　員

判 定

適 ・ 否

・ 保留

審査年月日

平成　　年　　月　　日



適・否

保　留

意見



適・否

保　留

意見



適・否

保　留

意見








注） 〇 太線枠内を記入・押印してください。

　　 〇 申請にはこの申請書の他に「医療意見書」、「保険証」、「受診券（継続の場合）」が必要です。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/5r84r/