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インフルエンザ状況報告書

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福井県立羽水高等学校

保護者　様

インフルエンザと診断された場合には、一般に発症した日から７日間の自宅療養が望ましいと言われています。しかしながら、軽症で、熱が下がり平熱になってから２日間経過し、咳やのどの痛みなどの症状がない場合には登校を再開してもさしつかえありませんが、原則として主治医の指示や診断に従って登校するようにしてください。

また本校では、下記の報告書提出をもって正式な出席停止扱いとさせていただきますので、御理解と御協力をよろしくお願い致します。　

インフルエンザ状況報告書

　　年　　組　　生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　印

＊発症日　　　　月　　日（　　）　　時ごろ

（症状：熱　　　．　℃、咽頭痛、咳、鼻水、頭痛、関節痛　その他　　　　　　　　　）　　　　　　　

＊受診日　　　　月　　日（　　）医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＊診断名（○をつけてください）　　・Ａ型インフルエンザ（簡易検査実施による陽性）

　　　　　　　　　　　　　　　　　・Ａ型インフルエンザ（症状による診断）

・Ｂ型インフルエンザ

　医師の指示事項があれば記入してください。

＊欠席した日　　　月　　日(　　)～　　月　　日（　　）　　日間

＊熱が下がった日　　　月　　日（　　）　　朝の体温　　　．　℃

なお、病院の領収書（コピー可）を添えてご提出ください。処方箋や検査結果用紙でも結構です。
登校時に担任へ提出してください。　　　　　　　　　　　　　

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/5cfd8i/