病気遺児 ・災害遺児・自死遺児の
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〒102‑8639
東京都千代田区平河町１‑６‑８ 平河町貝坂ビル
TEL（03）3221‑0888 FAX（03）3221‑7676
URL http://www.ashinaga.org E‑mailshougaku@ashinaga.org
あしなが育英会
中学３年生用
高校奨学生予約募集のしおり
中学３年生で，高等学校、高等専
門学校、大学受験資格を得られる三
年制の高等専修学校高等課程に進学
を希望していて，次の内容にあては
まる生徒。
保護者等（父または母）が，病気
や災害 （道路における交通事故を除
く） もしくは自殺（自死）などで死
亡したり，それらが原因で著しい後
遺障害（注）で働けないため，教育費
に困っている家庭の子供。
約 1500人（有資格者全員採用）
。
本会は高校在学中の生徒を対象にし
た奨学生在学募集も行っています
が，その採用数は予約採用者の人数
によって制限されることがあります
ので，予約募集に出願されるほうが
有利です。
（1）奨学金の月額
イ．国公立の高等学校生・高等
専門学校生⋯月額25000円
ロ．私立の高等学校生・高等専
門学校生⋯⋯月額30000円
（2）奨学金を受けられる期間
４月から正規の卒業期まで。
（3）送金方法
原則として３か月ごとに３か
月分の奨学金を，直接本人指定
のゆうちょ銀行等の口座を通じ
て送金します。
※成績は問いません。
※他の奨学金と同時に利用でき，出
願者（子供）の保証人は保護者で
もかまいません。
（注）著しい後遺障害とは，次の障害認定を受けている場合をいいます。
イ．国民年金法による第２級以上の障害認定を受けている場合。ロ．身体障害者福祉法，厚生年金保険法，
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律等による第３級以上の障害認定を受けている場合。ハ．労働者災
害補償保険法等に基づく第３級以上の障害認定を受けている場合。
申し込める方
しめきり
募集人数
奨学金の額など
前期募集＝ 7月30日
後期募集＝ 12月15日
しめきり後でも可能なかぎり受け
付けます。
遺児の進学と心のケア
あしなが奨学金の対象範囲
保護者等の
病気
死亡（後遺障害）の原因
災害 労働災害
自然災害
その他の不慮の事故など
自死（自殺）
病気遺児 ・災害遺児・自死遺児の
※願書および添付書類の扱いについては個人情報保護法を厳守します
（1）出願書類の提出先
在学中学校を通じて本会へ提出して ください。ただし，学校を通せない事情があるときは，本人から直接提出
してもさしつかえありません。なお，出願者の学力は問わず，一つの学校から何人でも応募できます。
願書は，あしなが育英会のホームページ（http://www.ashinaga.org）からダウンロードすることもできます。
また、願書用紙はコピーしたものを使用してもかまいません。
あしなが育英会
〒102‑8639東京都千代田区平河町1‑6‑8 電話03‑3221‑0888 FAX 03‑3221‑7676
（2）奨学生予約採用決定のお知らせ
願書の内容を審査決定し，在学中学校長経由または出願者に直接お知らせします。
（3）正式採用手続書類の提出
予約採用が決定された生徒が，翌年度に高等学校または高等専門学校に入学が確定し，奨学生として正式に採
用されるには「在学証明書および誓約書」等を提出しなければなりません。
これらの提出書類は３月下旬に予約決定者に直接お送りします。
（4）奨学生採用のお知らせと奨学金の送金
正式採用手続書類の提出があった生 徒に対し，在学高等学校長を経て出願者にお知らせします。
なお，第１ 回目の奨学金の送金日は入学した年の６ 月10日です。
（1）返還の期間
貸与期間が終了してから６か月すえ おき20年以内に，年賦（12月）・半年賦（12月と６月）・月賦（毎月）の
いずれかの方法で返還していただきます。
（例）月額25000円の奨学金
を３年間利用すると総額90万円に なりますが，20年で返還するときは年賦だと
45000円，半年賦で約23
000円，月賦で約4000円と
なります。
（2）奨学金および入学一時金の利息
無利子です。
（3）返還猶予 （返還をある期間中止して，再開日を先にのばすこと）
大学や専門学校等に進学したり，著しく返還が困難となった場合は，願い出によってその期間の返還を猶予し
ます。
（4）返還免除 （返還しなくてもいいこと）
本人が死亡したり，心身障害になるなどで返還が不能になった場合は，全部または一部が免除されることがあ
ります。
出願方法と採用の決定
返還の方法
入学一時金
（1）私立高校入学一時金の額
30万円（定員60人）
（2）私立高校入学一時金の貸与対象者
４月に私立の高校または高専の１
年生に入学し，著しく学費がかかった人のうち選考のうえ貸与されます。申
請書は正式採用手続書類（３月下旬送付）に同封します。
なお，入学一時金の送金日は入学した年の６ 月10日です。
奨学金寄付額の推移によっては、やむを得ず休止せざるを得ないこともあります。
提出する書類
１．奨学生願書 （本会所定のもの）
・見本を参考に楷書（かいしょ）で正確に記入してください。
＜願書表面＞
・保護者等の年間所得欄（家族欄右側）には，所得証明書に記載してある所得金額を記入してください。
・労災年金年額欄（家族欄右端）の年金年額は，労災保険年金を受けている場合の年金額（１ 年間に受ける額）
を記入してください。国民年金法や厚生年金法による遺族年金または障害年金を受けている場合は，下欄の生
命保険金・年金欄に記入してください。
・保護者死亡（障害）関係欄を記入してください。
（記入例）「仕事中，急に気分が悪くなり病院に運ばれたが，急性心不全で死亡した」
「胃ガンで入退院をくり返していたが，△年△月△日病院で死亡した」
・生命保険金欄（下欄）には，生命保険金等を受けた場合には必ずその金額を記入してください。また，それを
使用した場合には，その使途と金額も必ず書いてください。
＜願書裏面＞
・制度の利用，家庭の状況については該当するものに○をつけてください。各事項について正確に記入してくだ
さい。
・連帯保証人は保護者等（父または母）でもさしつかえありません。
・連帯保証人が勤務しているときは勤務先を必ず記入してください。
２．所得証明書
・主たる生計支持者である保護者等の所得証明を必ずとってください。源泉徴収票ではありません。
・市区町村役場の市区町村民税をあつかう課などで受けられます。
・所得のない人には，「所得なし」「非課税」あるいは「課税台帳に記載なし」などの証明書が受けられます。
・生活保護を受けている人はその証明書でもさしつかえありません（福祉事務所で発行）。
・願書に添付されている本会所定の用紙によらず，市区町村発行の用紙でもさしつかえありません。
３．戸籍謄本 （こせきとうほん。戸籍抄本ではありません）
・保護者等の死亡事項が記載してある家族全員記載の戸籍謄本。
・保護者等が後遺障害の場合も提出してください。
４．後遺障害の程度を証する証明書 （後遺障害の場合）
①次の場合は，障害等級が明記してある年金裁定通知書のコピーまたは障害年金証書のコピー
・国民年金法による障害基礎年金を受けている場合
・厚生年金保険法による障害厚生基礎年金を受けている場合
・労働者災害補償保険法等による第 ３級以上の障害補償年金を受けている場合
②次の場合は，都道府県知事等発行の障害者手帳または保健福祉手帳のコピー
・身体障害者福祉法による第３級以上の障害認定を受けている場合
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による第３級以上の障害認定を受けている場合
大きな人生つくる学生寮「心塾」
寮
費
月
１
万
円
仕
送
り
ゼ
ロ
で
Ｏ
Ｋ
！
あ
し
な
が
心
塾
（
東
京
）
新
入
生
定
員
50
人
虹
の
心
塾
（
神
戸
）
新
入
生
定
員
10
人
●格差社会で生き抜く力を
あしなが育英会には，東京都日野市の「あしなが心塾」と兵庫
県神戸市の「虹の心塾」の二つの学生寮があります。
塾費は光熱費なども含め朝夕の２食付きで月１ 万円です。ベッ
ド，机，ワードローブなどは１ 人ずつに備え付けられていて，枕，
布団，毛布，シーツもあります。共用設備は，大浴場，洗濯機，
乾燥機，食堂，研修室，自習室，談話室などで全館冷暖房完備で
す。ただし，ただの安宿ではありません。「あしながさん」をは
じめ全国の方々のご寄付によって建てられた心塾には「世のため
人のために活躍する人材の養成」という使命があり，豊かな人間
教育のために，次のような独自のルールや，「読み・書き・スピ
ーチ」など，実力を養成するカリキュラムがあります。
①朝６時起床・清掃，門限午後11 時。②挨拶励行。礼儀を重ん
じる。③１・２年生は４人部屋で切磋琢磨し，３年生以上は個室
で学問に専念する。④心塾講座＝各界で活躍する方やOBの講義
を聴いて作文を書き，専門の先生から添削指導を受ける。⑤読書
感想文＝課題図書と自由選択図書の ２冊分の感想文を毎月提出
し，専門の先生から添削指導を受ける。⑥スピーチ講座＝月に１
回，元NHKアナウンサーから実地指導を受ける。⑦有志を対象
とした海外研修や語学講座－－－など。
学生時代，大学の授業の他にこれらのカリキュラムに真剣に
取り組み自分を鍛えれば，現代日本の厳しい格差社会でも生き
抜いていける力が育ちます。なお，入塾希望は高３生を対象に
８月末に行われる「大学奨学生予約採用試験」で受け付けてい
ます。
あしなが心塾 ：〒191‑0033 東京都日野市百草 892‑1（京王
線「百草園」駅から徒歩20分）
虹の心塾 ：〒658‑0012 神戸
市東灘区本庄町 1‑7‑3（JR「甲南山手」駅から徒歩10分）
●あしなが育英会は民間の非営利団体です
あしなが育英会は，奨学金を定期的に継続してご支援くださる
「あしながさん」や，毎年春と秋に全国で行われる「あしなが学
生募金」など，すべて国民各層のご寄付で成り立っている民間の
非営利団体です。主な事業は奨学金の貸与と心のケア，学生寮に
よる遺児の大学進学支援と「人づくり」教育です。
●奨学生のつどいは自立への一歩
遺児サポート40年余の経験から，遺児が夢を持って人生に挑戦
できる人になるためには，①仲間との出会いと連帯（ピア），②
死別や親が障害を負ったことによる心の痛みや傷の分かちあい
（シェア），③自分の問題に向き合う勇気を出しあい夢を持つ（エ
ンパワー），④先を歩んでいる先輩たちに学び自助へ踏み出す
（モデル）⋯そんな場を創ることがなによりも大切だと考えてい
ます。毎年夏休みに開催している「奨学生のつどい」はそういう
場です。奨学金の貸与と同等に本会が最も力を注いでいる「つど
い」ですので，特に大学１～２年生には出席を義務づけています。
●広がるレインボーハウス（虹の家）活動
1995年１ 月17日午前５時46分に発生した阪神大震災は未曾有の
被害をもたらしました。あしなが育英会は震災直後のローラー調
査で573人の震災遺児の存在を確認し，遺児の心のケアの必要を
痛感しました。そして，遺児の心に七色の虹がかかるようにとの
願いを込め，1999年，神戸市に日本初の「遺児の癒しの家」レイ
ンボーハウスを建てました。
震災遺児たちの心の傷はまだ十分には癒されていませんが，他
の国の遺児たちを励ますための活動をするまでに成長していま
す。また，レインボーハウスでの心のケアは，病気遺児や災害遺
児，自死遺児にも広げられ，そのノウハウは，あしながレインボ
ーハウス（東京）でも生かされています。
〔注１〕専修学校・各種学校の奨学金は，あしなが育英会の高校奨学生でないと申請できません。
〔注２〕大学院奨学金は，あしなが育英会の大学奨学生でないと申請できません。
高 等 学 校
国公立
25000円
一 般
40000円
奨学金
大学奨学金
高等専門学校
私 立
30000円
特 別
50000円
専修学校・各種学校奨学金
一 律
40000円
大学院奨学金
一 律
80000円
あしなが奨学金の種類と貸与月額
左側アーチ部分が学生寮，右２階建て部分がレインボーハウスと管理室
－
フリガナ
性 別 生 年（西暦）月 日
氏 名
男・女 19
年 月 日生
在 学 立 中学校 ３年 組
中学校
および
所在地
フリガナ
現住所
高 等 学 校
あしなが育英会
高等専門学校
奨学生願書
※
太
線
の
枠
内
に
ボ
ー
ル
ペ
ン
で
記
入
し
該
当
す
る
も
の
を
○
で
囲
む
死
亡
障
害
関
係
欄
遺
族
年
金
生
命
保
険
・
補
償
金
欄
〒（
－ ）
電話（市外局番 － － ）
携帯電話（
）
出願者
との続柄
勤務先
電話 － －
家 族 欄
出願者を除く
同一世帯全員
を記入してく
ださい
氏 名
出願者
年令
勤務先・学校・学年
年間所得額
労災年金年額
との続柄
出願者の保護者が父母でないとき，または
出願者と保護者の姓が違うときはその理由
死亡（障害）者の氏名
続柄原 因 死亡 （ 障害 ） 年月日障害程度
生命（障害）保険受領の有無
遺族年金 （障害年金）受給の有無
Ｓ
・ ・
１受けた
１受けている 理由
Ｈ
級
年齢 才
２受けない
２受けていない⇒
〔
〕
Ｓ
・ ・
１受けた
１受けている 理由
Ｈ
級
年齢 才
２受けない
２受けていない⇒
〔
〕
どんな病気で，どんな事故で，死亡または障害になられたのか，その状況について記入してください
※阪神大震災の場合は「阪神大震災」と明記してください。
支払いを受けた
1.生命保険金額
万円
受領年月 年
月
2.補償金額 万円
受領年月 年
月
3.遺族（障害）年金の年額
円
支払いを受けた保険金を使用した場合にはその
使途と金額について必ず記入してください
受 付
※ 該当するものを○で囲んで，金額・受領年月を正確に記入してください。
※ 遺族年金の年額（国民年金と厚生年金の合計額）を記入してください。
※ 補償金には災害や事故の補償金・一時金と見舞金を含みます。
予約
保
護
者
出
願
者
氏 名
現住所
出願者と同じ
場合は｢同上｣
と記入
病 気
災 害
自 死
病 気
災 害
自 死
〒
（電話 － － ）
〒（
－ ）
電話（市外局番 － － ）
携帯電話（
）
労
災
保
険
年
金
を
受
け
て
い
る
と
き
は
そ
の
年
額
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
採用通知の送付先に○印
1.学校経由
2. 本人に直接
※願書および添付書類の扱いについ
ては個人情報保護法を厳守します
生活保護について
１受けている ２受けていない ３受けたことがある
市町村の就学援助について
１受けている ２受けていない ３受けたことがある
兄弟姉妹の本会奨学金制度
１ 利用している
利用者氏名
２ 利用していない
の利用について
３ 利用したことがある
奨学生番号 －
１．奨学金の貸与を必要とする家庭事情，その他説明を要することを具体的に書いてください。
２．保護者（お父さんが亡くなられた場合はお母さん。お母さんが亡くなられた場合はお父さん）について
① 健康状態イ 良好 ロ 病気（病名 ）
ハ 病気がち（どんな病気ですか
）
② 仕事の内容
月収
円位
③ 仕事をしていない（その理由
）
３．家の資産等について
① 現在住んでいる家は イ 持ち家 ロ 借家（家賃 円）
ハ その他
② 不動産について イ 田畑がある ロ 山林がある ハ 貸家がある ニ その他
４ あしなが奨学金のことを何によって知ったか具体的に書いてください。
印
鑑
を
２
カ
所
忘
れ
な
い
こ
と
あしなが育英会会長 様
貴会奨学金の貸与を受けたく連帯保
証人連署のうえ申請いたします。つ
きましては，
記載事項および申し立て事項は事実
に相違ありません。
出願者氏名
印
氏 名印 （出願者との続柄 ）
住 所
勤務先
電話
連
帯
保
証
人
◎連帯保証人は保護者でもかまいま せん。（無職でも可）
◎住所が出願者と同じ場合は「出願者に同じ」とだけ書いて省略してかまいません。
制
度
の
利
用
家
庭
の
状
況
年 月
日
電話
携帯電話
年 月 日
市区町村長様
このたびあしなが育英会の奨学生に 出願いたしますので，申請者本人の前年
（申請時に証明できる年）の所得について下記事項の証明をお願いします。
記
〔注意〕１．◎の欄は申請者が記入してください。
２．給与所得については、（
）内に給与の総額を記入し，その下に給与
所得控除後の金額を併記してください。
この用紙ではなく，市区町村で発行されるものでもさしつかえありません。
所得証明願
住所
氏名
氏名
学校 学校 年
◎
申 請 者
（保護者）
◎
奨 学 生
出 願 者
所 得 区 分 所 得 金 額
給 与 （
）円
円
営 業
その他の事業
不 動 産
譲 渡
合 計 金 額
住 民 税 区 分
税 額
所得割額 円
県民税
均等割額
所得割額
市民税
均等割額
年 税 額
年 月 日
上記のとおり証明します。
市区町村長 氏名
職印
扶 養 控 除
人
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/4o5hn/
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