道産建設資材データベース「登録申込書」
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様式第１号
記入年月日
年 月 日
登録申込書（建設資材情報記入票）
・建設資材の情報を記入するための資料です。
・「登録申込書（建設資材情報記入票）記入要領」をご覧の上ご記入ください。
・申し込みの際は、添付資料も忘れずに提出してください。
・添付資料は登録する道産建設資材の写真又は画像データが記録されたフロッピーディスク（デジタルカメラで撮影し、ＪＰＧ形式のファイルをフロッピーディスク（3.5インチ、Windows対応）に保存したものに限る（情報量は50KB以下）。）。
・登録する道産建設資材のカタログ、パンフレット又はそれに類するものがあれば、提出してください。
◎記入区分
・区分のいずれかに○を付けてください。
新規
変更
抹消
※記入区分が変更及び抹消（商品）時のみ記入。新規のときは空白です。
商品コード
ホームページに記載された貴社の商品コード番号（5ケタ）を記入してください。
◎申請者情報
・申込者の情報を記入してください。
事業者名
所在地
（〒 － ）
電話番号
◎問い合わせ先情報
・商品に関する問い合わせ先の情報を記入してください。
フリガナ
事業者名
所在地
（〒 － ）
電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス
ＨＰアドレス
http://
私（当社）は、北海道が提供する道産建設資材データベースに係るサービスについて、「道産建設資材データベース運営要領」その他北海道の定める規定を遵守することを誓約しますので、次のとおり申し込みます。
◎商品情報
１．資材分類：別紙１【コード分類表（資材分類）】に従い、コード番号を記入してください。
大分類
中分類
小分類
大分類
中分類
小分類
大分類
中分類
小分類
２．商品名：資材名称、または商品名称を記入してください。
３．商品の特徴：商品の特徴やセールスポイント等について記入してください(100文字以内)。
４．用途：利用用途について記入してください(60文字以内)。
５．主な施工例：代表的な施工実績を記入してください(60文字以内)。
６．商品ＰＲ：原料や特許、品質など商品のＰＲを記入してください(100文字以内)。
７．販売条件：規格や価格など、商品販売に関する条件等を記入してください。
取引数量
単 位
荷渡し場所
規 格
価 格（税込）
条 件
８．販売対象地域：商品の取引を行う支庁に○を付けてください（複数選択可）。
支 庁
全 道
後志支庁
宗谷支庁
十勝支庁
石狩支庁
空知支庁
網走支庁
釧路支庁
渡島支庁
上川支庁
胆振支庁
根室支庁
桧山支庁
留萌支庁
日高支庁
道 外
備 考
９．耐用年数：耐用年数及び保証年限がある場合記入してください。
耐用年数
保証年限
10．法的要件適合：法的要件に適合している場合記入してください。
◎その他
・上記までに記載できなかった特記事項等があれば記入してください(100文字以内)。
事務処理欄（ここから下は記入しないでください）
支庁コード
受付番号
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/4nvh8o/
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