（様式第1－1） 産業技術実用化助成事業 交付申請書
-->
大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金
様式一覧
様式第１
交付申請書
様式第２
交付決定通知書
様式第３
事故報告書
様式第４
実施状況報告書
様式第５
実績報告書
様式第６
産業財産権等届出書
様式第７
交付申請取下げ届出書
様式第８－１
計画変更承認申請書
様式第８－２
計画変更届出書
様式第９－１
承継承認申請書 （交付規程第１２条第１項及び第４項関係）
様式第９－２
承継承認申請書 （交付規程第１２条第３項関係）
様式第１０
確定通知書
様式第１１
概算払請求書
様式第１２
精算払請求書
様式第１３
財産処分による収入金報告書
様式第１４
取得財産等管理明細表
様式第１５
財産処分承認申請書
様式第１６
交付決定の中止（廃止）承認通知書
様式第１７
助成金返還報告書（取消に係るもの）
様式第１８
助成金返還報告書（確定に係るもの）
様式第１９
消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書
様式第２０
実用化状況報告書
（様式第１）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付申請書
上記の件について、助成金の交付を受けたいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第７条第１項の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
１．助成事業の名称
２．助成事業の概要
３．助成事業の実施体制概要
４．助成事業に要する費用
５．助成率
６．助成事業の開始及び終了予定年月日
７．成果管理責任者
（注）申請書には、次の事項を記載した書面を添付すること。（用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とする。）
１．申請者の概要が明記されている書類（定款、寄付行為又は規則等）。
２．申請者及び実用化企業の資産及び負債に関する事項（決算書類を添付すること）。
３．申請者及び実用化企業の営む主な事業に関する事項（会社案内、パンフレット等の事業内容のわかる書類）。
４．この申請書には、「研究開発計画書（添付資料１）」、「実用化計画書（添付資料２）」及び「その他の事項（添付資料３）」を添付すること。
５．この様式を用いて事前調査に申請する場合は、事前調査を実施するにあたり必要な項目に内容を整理し、申請を行うこととする。
（添付資料１）
研究開発計画書
１．研究開発体制
（申請者における研究開発実施体制、研究実施大学等における研究開発実施体制、及び実用化企業名、研究開発に従事する人数等を明記すること。）
２．研究開発事業の内容
（１）研究開発の目的
（研究開発の動機・背景・基本原理等、最終目的、具体的ニーズと使用される環境、本研究開発で得られる予定の研究成果の新規性等について明記すること。）
（２）シーズとする技術、特許、ノウハウ等について
（大学発シーズ技術の説明、申請者若しくは実用化企業が保有する（予定含む）の特許・ノウハウ、大学発シーズ技術ならびに特許の優位性等について明記すること。）
（３）研究開発項目及びスケジュール
（４）研究開発項目の設定理由と本研究開発における技術課題、解決手段等について
（５）本事業の成果となる予定の特許・ノウハウ等について
（６）外部からの指導内容
３．その他
（添付資料２）
実用化計画書
１．実用化計画作成者
（氏名、所属、職名等必要事項を明記すること。）
２．実用化事業者
（民間企業名、代表者役職名、代表者名、資本金、従業員数等、必要事項を明記すること。）
３．実用化する製品・サービス等の概要
４．市場ニーズ
（ユーザが望む機能・性能・価格等を具体的に記述、ユーザとの接触履歴等について明記すること。）
５．市場規模（現状と将来見通し）とその算出根拠／新規市場創出効果
（市場規模（現状と将来見通し）とその算出根拠、新規市場創出等について明記すること。）
６．市場競争力
（開発製品・サービスの競合製品に対する優位性（性能及び価格等の比較）、製造・販売能力（製品の製造・販売手段）について明記すること。）
７．実用化見通し
（実用化予定年月、売り上げ見通し、売り上げ見通し設定の根拠等について明記すること。）
８．実用化スケジュール
９．実用化に向けた体制
１０．その他
（添付資料３）
その他の事項
１．収支計画
２．支出の詳細
助成事業に要する費用、助成対象費用及び助成金の額
申請者の名称及び住所
消費税計上の有無
助成事業の名称
経費区分
仕様
単位
数量
単価（円）
助成事業に要する費用（円）
助成対象費用（円）
助成金の額（円）
備考
費目
細目
項目
研究
開発
費
機
械装
置費
土木・建築工事費
機械装置等
製作･購入費
保守・改造
修理費
労務費
そ
の
他
経
費
消耗品費
外注費
旅費
諸経費
共同研究費
助成事業者
間接経費
小計
研究開発管理費等
労務費
その他の経費
会議費
技術等
調査費
諸経費
助成事業者
間接経費
小計
合計
３．その他
（添付資料４）
事業者概要ファイル
１．助成事業者の概要
（助成事業者の略歴、資本金、従業員数、現在の主要事業内容等について明記すること。）
２．連絡先等
（１）助成事業者
（研究開発体制下における主要な担当者及びその連絡先等を明記すること。）
（２）研究開発の実施場所
（名称、住所、連絡担当者氏名等を明記すること。）
（３）研究者の概要
（研究開発代表者、研究開発代表者以外の研究者に係る氏名、所属、職名、生年月日、研究経歴等必要事項を明記すること。）
（様式第２）
番 号
年 月 日
申請者の名称及び
代表者等名 あて
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 名 印
交 付 決 定 通 知 書
平成 年 月 日付け で申請がありました大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金について、下記のとおり交付することに決定したので、交付規程に基づき通知します。
記
１ 助成金の対象となる事業及び内容
２ 助成事業の名称
３ 助成事業期間
４交付決定額
助成事業に要する費用の額
助成対象費用の額
助成金の額
助成率
なお、各年度の助成金の限度額は次のとおりとする。
助成事業に要する費用（円）
助成対象費用（円）
助成金（円）
年度
年度
ただし、助成事業の内容が変更された場合において助成事業に要する費用の額、助成対象費用の額又は助成金の額に変更が生じたときは、別に通知するところによるものとする。
５ 助成事業に要する費用の額及び助成対象費用の額の配分並びにこれらに配分された費用の額に対応する助成金の額の区分は、別表のとおりとする。
６ 助成金の額の確定は、交付決定された助成金の額と実績報告書により費目ごとに配分された費用の実支出額に助成率を乗じて得た額の合計額とのいずれか低い額とする。
７ 助成事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和30年政令第255号）及び当該助成金交付規程の定めるところに従わなければならない。
なお、これらの規定に違反する行為（虚偽の申請・報告、他の公的助成・委託制度等との重複交付など）がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。
(１) 交付決定の取消、助成金の返還及び加算金の納付。
(２) 適正化法第29条から第32条までの規定による罰則。
(３) 相当の期間助成金の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
(４) 機構の所管する契約について、一定の期間指名等の対象外とすること。
(５) 助成事業者等の名前及び不正の内容の公表。
８ 助成金に係る消費税及び地方消費税相当額については、当該助成金交付規程の規定に基づき、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額することとする。
９ なお、助成金を交付するにあたっての条件は、別紙のとおりとする。
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（別表）
助成事業に要する費用、助成対象費用及び助成金の額（ 年度）
助成事業者の名称
及び所在地
助成金の額
金 円
費目
助成事業に要する費用（円）
助成対象費用（円）
助成率
助成金（円）
1
研究開発費
2 研究開発管理費等
合計
（別紙）
助成金を交付するにあたっての条件は、次のとおりとする。
一 助成事業者は、助成金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良な管理者の注意をもって助成事業を行うべきこと。
二 助成事業者は、助成事業の内容の変更（軽微なものを除く。）をしようとするときは、あらかじめ機構の承認を受けるべきこと。ただし、助成対象費用の各費目の配分を超えて支出する場合、助成対象費用の合計（複数年度交付決定においては年度限度額の合計）の１０分の２を超えて流用するときは、届出ること。
三 助成事業者は、助成事業を中止し、又は廃止しようとするときは、機構の承認を受けるべきこと。
四 助成事業者は、助成事業を遂行するための契約をするときは、助成事業の運営上一般競争入札によることが著しく困難又は不適当である場合を除き、一般競争入札によるべきこと。
五 助成事業者は、助成事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結すべきこと。
六 助成事業者は、助成事業の経理について助成事業以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、その会計帳簿及び収支に関する証拠書類を助成事業の完了した日（助成事業の廃止の承認を受けたときは、その承認のあった日）の属する会計年度の終了後５年間保存しておくべきこと。
七 助成事業者は、助成事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる
場合又は助成事業の遂行が困難となった場合においては、様式第３による事故報告書を速やかに機構に提出し、その指示を受けるべきこと。
八 助成事業者は、機構が必要と認めて指示したときは、助成事業の実施の状況に関
し、様式第４による実施状況報告書を速やかに提出すべきこと。
九 助成事業者は、助成事業が完了したとき（第三号の廃止の承認を受けたときを含
む。）は、完了の日（助成事業の廃止の承認を受けたときは、その承認のあった日。以下同じ。）までに、又は助成事業が完了せずに機構の会計年度が終了するときは、当該会計年度の末日までに、様式第５による実績報告書を機構に提出すべきこと。
十 助成事業者は、機構が、助成事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、
又は実地調査を行おうとするときは、遅滞なくこれに応ずべきこと。
十一 助成事業者は、機構が助成事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る助
成事業の実績が助成金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、機構の指示に従うべきこと。
十二 助成事業者は、機構が第２０条第２項の規定により助成金の全部又は一部の返還
を請求したときは、機構が指定する期日までに返還すべきこと。
十三 助成事業者は、第２０条第１項の規定により助成金の返還請求の通知を受けたときは、助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を加えて返還すべきこと。
十四 助成事業者は、返還すべき助成金を期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき年１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を納付すべきこと。
十五 助成事業者は、研究成果について、その実用化を実現させるため、大学等関係者と協議のうえ、研究成果の十分な管理と、その技術移転に努めること。
十六 助成事業者は、助成事業年度又は助成事業年度の終了後５年間、助成事業の成果を学術誌等で発表した場合、助成事業に基づく発明、考案等に関して、産業財産権等を出願若しくは取得した場合、又はそれらを譲渡し若しくは実施権を設定した場合には、当該年度の終了後３０日以内に様式第６による届出書を機構に提出すべきこと。
十七 助成事業者は、助成事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産若しくは成果（以下「取得財産等」という。）のうち、第１７条第１項により処分（助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供しようとすることをいう。）を制限されたものについては、善良な管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ機構の承認を受けるべきこと。
十八助成事業者は、処分を制限された取得財産等の処分により収益が生じたときは、機構の請求に応じ、その収入の一部（消費税及び地方消費税に係る相当額を除く。）を納付すべきこと。
十九 助成事業者は、助成金の交付の決定の内容又はこれに附した条件に不服がある場合において、申請の取下げをしようとするときは、交付の決定の通知を受けた日から２０日以内に、様式第７による交付申請取下げ届出書を機構に提出することにより行うべきこと。
二十 助成事業者は、助成事業の完了した日の属する会計年度の翌年度以降５年間、当該助成事業に係る様式第２０による実用化状況報告書を機構に提出し、当該助成事業の成果に基づく収益が生じたときは、機構の請求に応じ、交付された助成金の額を上限として、その収益の一部を機構に納付すべきこと。
二十一助成事業者は、機構が助成事業年度に実施する助成事業の評価に協力し、かつ、その結
果に基づく機構の判断に従うべきこと。
二十二助成事業者は、助成事業年度の終了後５年間、機構が実施する助成事業の事後評価及び追跡調査・評価・産業財産権等の取得状況及び実用化状況調査等に協力すること。（なお、助成事業終了から５年度目の状況によっては、助成事業者の合意を得た上で、期間を延長することがある。）
二十三助成事業者は、労務費の算定にあたっては機構が別途定める単価を用いること。ただし、機構が別の方法を指示したときは、その指示に従うこと。
二十四助成事業者は、当該助成事業の成果について、第三者への不正な流出を防止するため、従業員等との間で退職後の取決めを含めた秘密保持契約を締結するなど、必要な措置をとるよう努めるとともに、不正に第三者への成果の流出があった場合には、遅滞なく機構に報告し、不正行為者に対し法的措置を講じるなど、適切に対処すること。
二十五複数年度交付決定の場合、日本国政府の予算又は方針の変更等により本交付決定内容の変更を行う必要が生じたときは、助成事業者は、機構の指示に従うべきこと。
二十六 助成事業者は、助成事業に従事した者が、助成事業に関して研究活動の不正行為（研究成果の中に示されたデータや研究結果等をねつ造、改ざん及び盗用する行為。以下、同じ。）を行った疑いがあると認められる場合は、調査を実施し、その結果を文書で機構に報告すること。（この場合、助成事業者は、経済産業省「研究活動の不正行為への対応に関する指針」（平成１９年１２月２６日制定）に基づき調査を行うこと。）
（様式第３）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る事故報告書
上記の件について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第９条第７号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成事業の現在の進捗状況
３．事故の原因及び内容
４．事故に係る金額
５．事故に対して採った措置
６．助成事業の遂行及び完了の予定
（注）
１ 助成事業の現在の進捗状況には、当初の計画との差異についても記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第４）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る事業実施状況報告書
上記の件について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第９条第８号の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成金の交付決定年月日、番号及び交付決定額
３．助成事業経過報告
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第５）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る事業実績報告書
上記の件について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第９条第９号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成金の交付決定年月日、番号及び交付決定額
（１）交付決定年月日
（２）番号
（３）交付決定額
３．助成金受領額及び受領年月日
（１）受領額
（２）内訳
①第 回概算払額
４．助成事業の成果
５．助成事業収支決算書（別紙）
（注）
１ 当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第１５条第３項の規定に基づき、様式第１４による取得財産等管理明細表を添付することとする。
２ 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。 助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金額
３ 助成事業の最終年度における実績報告書を提出する際には、実用化事業者により改めて作成された様式第１別添資料３による事業化計画書を添付すること。
４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（別紙）
助成事業収支決算書
（１）収 入 （単位：円）
区 分
計画額
実績額
自 己 資 金
借 入 金
民間企業からの受入研究費
その他収入
（小 計）
助成金充当額
合 計
（２）支 出 （単位：円）
費用区分
助成事業に
要する費用
助成対象費用
補助率
助成金充当額
計画
実績
計画
流用
流用
実績
交付
実績
額
額
額
額
後額
額
決定
額
額
研究開発費
研究開発管理費等
上記以外の経費
合 計
―
（様式第６）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る成果発表及び産業
財産権等届出書
平成 年 月 日付け をもって交付の決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る助成事業に関して、下記のとおり学術誌等で発表、又は産業財産権の出願又は取得（譲渡、実施権の設定）をしたので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第９条第１６号の規定に基づき届け出ます。
記
１ 助成事業の名称
２ 開発題目
３ 論文発表
発表題目
発表形態
（査読の有無、使用言語（日本語、英語等）、名称）
論文掲載年月日
著者
（所属、役職、氏名）
４ 産業財産権等の出願又は取得
種類（産業財産権等の名称）
出願又は取得年月日
内容
（出願番号、出願人、登録番号、譲渡日、実施権の設定日等を記載する。）
相手先及び条件（譲渡又は実施権の設定の場合）
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第７）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る交付申請取下げ届出書
平成 年 月 日付け をもって交付の決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金の交付の申請は、下記のとおり取り下げることとしたので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第９条第１９号の規定に基づき届け出ます。
記
１．助成事業の名称
２．交付申請の取下げ理由
３．取り下げられた交付の申請に係る助成対象費用、助成金の額
（１）助成対象費用
（２）助成金の額
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第８－１）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金計画変更承認申請書
平成 年 月 日付け をもって交付の決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金を下記のとおり変更したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１１条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．助成事業の名称
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が助成事業に及ぼす影響
５．変更後の助成事業に要する費用、助成対象費用及び助成金の配分額（新旧対比）
６．同上の算出基礎
（注）
１ 中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請をすること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第８－２）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る計画変更届出書
平成 年 月 日付け をもって交付の決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金を下記のとおり変更したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１１条第１項ただし書きの規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．助成事業の名称
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が助成事業に及ぼす影響
５．変更後の助成事業に要する費用、助成対象費用及び助成金の配分額（新旧対比）
６．同上の算出基礎
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第９－１）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る事業承継承認申請書
平成 年 月 日付け をもって、 により大学発事業創出実用化研究開発事業に係る地位を承継し、助成事業を継続して実施したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１２条第１項の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
１．旧助成事業者の名称
２．助成事業の地位の承継理由
３．助成事業の名称
４．助成事業の内容
５．交付決定通知書の日付及び番号
６．交付決定通知書に記載された助成金の額
７．既に交付を受けている助成金の額
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第９－２）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る事業承継承認申請書
平成 年 月 日付け をもって、大学発事業創出実用化研究開発事業に係る弊社の一切の権利義務を下記の理由により、 へ承継致したく、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１２条第３項の規定に基づき下記のとおり承認を申請します。
記
１．助成事業の地位の承継理由
２．助成事業の名称
３．助成事業の内容
４．交付決定通知書の日付及び番号
５．交付決定通知書に記載された助成金の額
６．既に交付を受けている助成金の額
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１０）
番 号
年 月 日
申請者の名称及び
代表者等名 あて
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 名 印
確 定 通 知 書
確定検査の結果、下記のとおり額を確定したので通知します。
記
１ 助成事業の名称
２ 助成事業期間
３ 検査日
４ 確定額
費目
助成金交付
決定額（円）
決算額（円）
助成金の確定額（円）
助成対象費用
助成率
助成金
１
研究開発費
２ 研究開発管理費等
合計
備考
以上
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１１）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金概算払請求書
平成 年 月 日付け をもって交付決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１５条第２項の規定に基づき概算払を下記のとおり請求します。
記
１．助成事業の名称
２．概算払請求金額
金
円也
費目区分
○○年度
助成金の額
限度額
実績額
（平成 年 月 日～
平成 年 月 日）
(ａ)
支出見込額
（平成 年 月 日～
平成 年 月 日）
(ｂ)
｛(a)＋(b)｝
×補助率
（ｃ）
既受領額
(ｄ)
今回請求額
(ｃ)－(ｄ)
研究開発費
研究開発管理費
計
振込銀行口座
銀行名
支店名
預金種別
口座名義
口座名義フリガナ
口座番号
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１２）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金精算払請求書
上記の件について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１５条第２項の規定に基づき精算払を下記のとおり請求します。
記
１．助成事業の名称
２．精算払請求金額
金 円也
内訳
助成金の確定額
金 円也
概算払受領済額
金 円也
今回請求額
金 円也
３．振込先
金融機関名：
支店名：
預金の種別：
口座番号：
預金の名義：
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１３）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る財産処分による収入金報告書
上記助成金に係る財産処分により収入金がありましたので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告いたします。
記
１．助成事業の名称
２．助成金の確定通知額及び年月日
３．助成対象費用の合計額
４．既に収入金又は収益金として返還した金額及び年月日
５．収入金の合計額
６．処分した財産及び収入金の内訳
財 産 等
の 名 称
数量
取 得
単 価
取 得
価 格
取 得
年月日
処 分
年月日
残 存
簿 価
処分に
よ る
収入金
処分の
方 式
合 計
７．納付すべき金額及び年月日
８．納付すべき金額の算出基礎
（注）
１ 売買の契約書を添付すること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１４）
取得財産等管理明細表（平成 年度）
区分
財産名
財産名
（規格）
数量
単価
金額
取得
年月日
耐用年数
保管場所
備考
（注）
１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１７条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２ 財産名の区分は、財産の区分は、(イ)機械装置、測定装置、工具器具備品等、(ロ)無形資産（ソフトウェア等）、(ハ)書籍、資料、(ニ)無体財産権（産業財産権等）、(ホ)その他の物件（不動産及びその従物）とする。
３ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
５ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１５）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
申請者 住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る財産処分承認申請書
上記の件について、下記のとおり取得財産等を処分したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１９条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．助成事業の名称
２．品目及び取得年月日
３．取得価格及び時価
４．処分の方法
５．処分の理由
（注）
１ 処分年月日、残存簿価、処分による収入金について、その計画内容が明らかな場合は記すること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１６）
番 号
年 月 日
申請者の名称及び
代表者等名 あて
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付決定の中止（廃止）承認通知書
平成 年 月 日付け をもって に対し平成 年度上記助成金の交付の決定を行ったが、平成 年 月 日付け による承認申請書を審査した結果、その交付決定の全部（一部）の中止（廃止）を承認しますので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第１８条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．助成事業の名称
２．交付決定を中止（廃止）した助成事業者に対する交付決定額
３．交付決定の中止（廃止）に伴う金額及び年月日
４．交付決定を中止（廃止）を承認した理由
５．助成金の既支払額
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１７）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金返還報告書
（取消しに係るもの）
平成 年 月 日付け をもって通知を受けた に対する平成 年度上記助成金の交付の取消しに伴い、当該取消しに係る部分の助成金を返還したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第２０条第４項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．交付決定の取消の年月日
３．既に交付を受けている助成金の額
４．返還すべき金額及び年月日
５．返還した金額及び年月日
（１）返還金
（２）加算金
（３）延滞金
６．加算金の算出基礎
７．延滞金の算出基礎
８．未返還金額
（１）返還金
（２）加算金
（３）延滞金
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１８）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金返還報告書
（確定に係るもの）
平成 年度助成金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている助成金のうち当該確定額を超える部分について返還したいので、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第２０条第４項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成金の確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている助成金の額
４．返還すべき金額及び年月日
５．返還した金額及び年月日
（１）返還金
（２）延滞金
６．延滞金の算出基礎
７．未返還金額
（１）返還金
（２）延滞金
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第１９）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書
上記の件について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第２１条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成金の確定通知額
３．助成金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
４．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
５．助成金返還相当額（４－３）
（注）
１ 別紙として積算の内訳を添付すること。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（様式第２０）
番 号
年 月 日
独立行政法人新エネルギー・産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
住 所
名 称
代表者等名 印
平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金に係る実用化状況報告書
平成 年 月 日付け をもって交付決定の通知を受けた平成 年度大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金について、大学発事業創出実用化研究開発事業費助成金交付規程第２５条の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１．助成事業の名称
２．助成期間
３．収益実績報告
助成事業名
助成金確定額
助成事業に係る本年度収益額
控除額
助成事業に係る支出額
基準納付額
前年度までの助成事業に係る機構への累積納付額
本年度納付額
備 考
４．実用化状況報告（別紙１）
５．取得財産等管理状況明細書（様式第１４に基づく明細書を添付）
（注）
１ 「助成事業に係る本年度収益額」とは、助成事業の実施結果の実用化、産業財産権の譲渡又は実施権の設定及びその他当該助成事業の実施結果の他への供与による総収入額から総収入を得るに要した額を差し引いた額をいう。
２ 「控除額」とは、助成事業に係る支出額のうち、助成事業者の自己資金、他からの借入金等によって支出した額の５分の１をいう。
３ 「助成事業に係る支出額」とは、助成事業が完了した年度までに助成対象費用として支出されたすべての経費をいう。
４ 「基準納付額」とは、助成事業に係る本年度収益額から「控除額」を差し引いた額に、「助成金確定額」を乗じ、「助成事業に係る支出額」で除した額をいう。
５ 「前年度までの助成事業に係る機構への累積納付額」とは、前年度までの収益に伴う納付金及び財産処分に伴う納付金の合計額をいう。
６ 「本年度納付額」とは、基準納付額と累積納付額の合計が助成金確定額を超えない場合には、基準納付額が本年度納付額になる。また、基準納付額と累積納付額の合計額が助成金確定額を超える場合には、助成金確定額から累積納付額を差し引いた残額が本年度納付額になる。
７ その他、助成事業に係る収益額等の算定に必要な資料を添付すること。
８ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。
（別紙１）
実用化状況報告
１．実用化の状況
報告
年度
対象
年度
助成事業に係る
産業財産権等の状況
実用化の有無
売上高
収益額
機構への納付額
１
年度
（該当するもの全て記載）
□産業財産権等を出願又は取得し、関係者（※１）に実施権の設定又は譲渡済
□産業財産権等を出願又は取得し、関係者（※１）に実施権の設定又は譲渡を計画中
□産業財産権等の出願を計画中
□その他（※２）
□実用化（売上有り）
□実用化（売上無し）
□研究開発済
□研究開発中
□その他（※２）
２
年度
３
年度
４
年度
５
年度
（※１）関係者は、助成事業者自らが実用化事業者の場合も含む。
（※２）その他をチェックした場合は、その理由を明記すること。
２．発売時期及び事業名（あるいは製品名）と販売価格、販売数量
発売時期
事業名（あるいは製品名）
販売価格
販売数
販売期間
３．実用化で収益をあげるまでの課題と解決のための日程
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/47ap2/
このファイルにダウンロード