医療制度改革と医療扶助：医療扶助をどのように改革すべきか
-->
医療制度改革と医療扶助：医療扶助をどのように改革すべきか
東京学芸大学教育学部助教授
鈴木亘
１.医療扶助の適正執行論議の背景
①自立支援プログラムから
「福祉部会生活保護制度の在り方に関する専門委員会」では明示的な議論はあえて避けられていた。
ただし、自立支援プログラム類型のうち、社会的入院解消・退院促進プログラムが示される。
自立支援プログラムの進展により、社会生活自立の一環としての精神障害者の退院促進事業。
②歳出削減の要請による適正化推進
「生活保護費及び児童扶養手当に関する関係者協議会」では、地域差について要因分析の中で問題視。医療扶助入院人員と一般病床数、精神病床数との相関が高いとの指摘。
厚生労働省試案（H17.11.14）では、都道府県割合を追加し、地方側1/2の補助率を提示。
その後、厚生労働省は住宅扶助と同様、実施自治体へ設定権限委譲・一般財源化の提案
三位一体改革では補助率の見直しは避けられたが、生活保護の適正化については意見が一致。
与党歳入歳出削減プロジェクトチームの議論で医療扶助が問題視。
骨太方針２００６
平成17年12月の政府与党合意で、適正化の取り組みに関する確認書→「生活保護行政を適正に運営するための手引き」
③障害者自立支援法、医療制度改革関連法案、介護保険法改正との整合性。
２.医療制度改革の評価と関連性
医療制度改革関連法案では、医療扶助は無関係。
医療扶助適正化の文脈で、医療費適正化計画への関与を模索。
しかし、無縁とは言えない医療制度改革の動向。
１．医療費適正化の総合的な推進
（１） 医療費適正化計画の策定
・生活習慣病対策や長期入院の是正など中長期的な医療費適正化のため、国が示す基本方針に即し、国及び都道府県が計画（計画期間５年）を策定【平成２０年４月】
（２） 保険者に対する一定の予防健診等の義務付け
・医療保険者に対し、４０歳以上の被保険者等を対象とする糖尿病等の予防に着目した健診及び保健指導の実施を義務付け【平成２０年４月】
（３）
保険給付の内容・範囲の見直し等
・現役並みの所得がある高齢者の患者負担を２割から３割に引き上げ【平成１８年１０月】
・療養病床に入院する高齢者の食費・居住費の負担を見直し【平成１８年１０月】
・７０歳から７４歳までの高齢者の患者負担を１割から２割に引き上げ【平成２０年４月】
（４） 介護療養型医療施設の廃止【平成２４年４月】
２ 新たな高齢者医療制度の創設
（１）
後期高齢者医療制度の創設【平成２０年４月】
・７５歳以上の後期高齢者の保険料（１割）、現役世代（国保・被用者保険）からの支援（約４割）及び公費（約５割）を財源とする新たな医療制度を創設
・保険料徴収は市町村が行い、財政運営は都道府県単位で全市町村が加入する広域連合が実施
・高額医療費についての財政支援、保険料未納等に対する貸付・交付など、国・都道府県による財政安定化措置を実施
（２）
前期高齢者の医療費に係る財政調整制度の創設【平成２０年４月】
・６５歳から７４歳までの前期高齢者の給付費及び前期高齢者に係る後期高齢者支援金について、国保及び被用者保険の加入者数に応じて負担する財政調整を実施
・退職者医療制度について、平成２６年度までの間における６５歳未満の退職者を対象として、現行制度を経過措置として存続
３ 保険者の再編・統合
国保の財政基盤強化
国保財政基盤強化策（高額医療費共同事業等）の継続【公布日（平成１８年４月から適用）】
保険財政共同安定化事業の創設【平成１８年１０月】
政管健保の公法人化【平成２０年１０月】
地域型健保組合【平成１８年１０月】
４ 現在検討課題に挙がっている改革
高齢者の自己負担の更なる引き上げ
混合診療の全面的な解禁
病院の株式会社参入
終末期医療費の削減
５ 医療扶助への関連性
同様の適正化対策を模索→極めて困難。
患者に対する強い動機付けが必要。医療保険者は後期高齢者調整金の1割増のペナルティーがあるので、保健指導・検診の実施にある程度動機付けを行う。
医療扶助受給者は、保健指導の結果改善すると対象者ではなくなるので、改善の動機が低い。
そもそも、医療扶助は、生活習慣病、特に糖尿病、透析患者となった後のものが多いので、予備軍のコントロールが困難。
検診、保険事業の財政的な裏づけがない。
平均在院日数の短縮も医療扶助はむしろ範疇外。
検診の義務化で生活習慣病患者が減るので、生活保護化が少なくなる？→検診や保険事業で生活習慣病が改善される可能性は低い。
自己負担増をされる高齢者からは過剰診療ができないために、医療扶助受給者分が増える可能性。在院日数、外来日数も、都道府県適正化策の範疇外なので操作しやすい。
組合などは、メタボ対象者をむしろ採用しなくなる可能性→失業の長期化で医療扶助化も。
医療扶助の地域差も大きいので、高額レセの再保険事業は応用可能か。
混合診療の影響
市町村保険財政の強化や財政調整の強化→医療扶助だけ別にすることをますます正当化困難に。
保険料支払いについては、介護保険方式も考えられる。
３. 医療扶助の現状
（１）全体的な特徴点
保険局調査課による分析、会計検査院の分析、東京都の分析など
医療扶助費は生活保護費の約半分（H17年50.9％で1.3兆、東京都H16年47.4％）
全国ではその割合は微減中（東京都はH16年やや増加）。金額は増加。
内訳は、入院が6割（東京６１％）
入院のうち精神疾患が４５％（東京３８％）
入院のうち循環器系１７％（東京２２％）
循環器系疾患は脳梗塞が国保と比べて非常に多い。
循環器系は国保と比べ1件当りもしくは1日当り医療費が低いが入院日数は長い。他の疾患についても、ほぼ同様。精神のみは国保と変わらず。
入院外は循環器系が20％、尿路性器系の疾患17.1%、内分泌栄養代謝免疫障害12.5%、筋骨格系・結合組織疾患11%
循環器系の多くは脳梗塞（高血圧のみは低い）、尿路性器系の多くは腎不全の透析、内分泌障害の多くは糖尿病、筋骨格は整骨接骨骨接ぎなど。
循環器系、尿路性器系、内分泌栄養代謝免疫障害、筋骨格系・結合組織疾患ともに、1日当り医療費はそれほど国保と変わらないが、日数が多いという特徴。したがって、1件あたりの医療費も高い。
頻回受信者割合は0.3%（東京0.3%）、改善者割合は32.3%（東京26.6％）
長期入院患者の措置状況・入院の必要がない長期入院比率（東京0.4％）、未措置割合31.0%（東京24.2%）
レセプト点検による過誤調整率1.0%（東京0.8%）
(2)東京都の特徴
精神の割合はやや低いが、循環器系疾患の割合がやや多い
法７３条対象の割合が大きい（入院費に閉める割合は44%）
移送費について柔軟な対応
（3）まとめ
①国保や他保険からのドロップアウトとしての医療扶助
入院は、重症化の傾向がある（脳梗塞、糖尿病、透析）。これは、生活保護受給の前に重症化していると見るべきである。
ホームレスの急迫保護も大きな割合を占める。
精神疾患の割合の高さ
②外来における日数の多さ、頻回受診の傾向、最低限度の医療とはいえない筋骨格系。
③受給者に改善する動機付けが乏しい。特に生活習慣病、慢性疾患。
4. 医療扶助の適正化をどのように進めるか
（1）ホームレス・要保護者層に対する予防的対策の重要性
ホームレス・日雇、生活困窮者、無保険者の多くは高齢者・慢性疾患保有
医療へのアクセスは困難（保険証、心理的困難、無低の慢性疾患負対応）
重症化してから単給として生活保護化すると、医療費やQOLの面からも問題が深刻化している。
行路病院による医師誘発需要、患者の自己負担無しということから起きるモラルハザード
終末期医療も高額の可能性
急迫保護の前の段階の対策が重要
ホームレスについては、無低や支援NPOの拡大、慢性疾患対策、医師・看護師の巡回相談、青空通院、国保保険料免除と交付
行路病院対策（協力謝金のような形で、過剰診療をしなくてもよい取り分を持たせる、レセプト点検の強化、第三者[医療関係者]の評価）
ホームレス検診、日雇検診（アクセスしやすい時間帯で）
意思があるものへのリビングウィルの徹底化。単身者は相当に機能。生活保護受給者に対しても、同様の指導。特に最近急増の宿泊所、自立支援ホーム入所者、ドヤ保護。
（2）精神疾患入院・社会的入院
自立支援プログラムの社会的入院解消・退院促進プログラム
1人1ヶ月約42万円→保護費+介護なのでかなりの削減余地
ただし、問題はその行き先が確保できるかということ。80年代アメリカでは脱施設化がホームレス急増へ。退院後も相当なケアが必要。
しかしながら、介護3施設入所は困難。療養型病床は廃止の方向。グループホーム、宿泊所、自立援助ホームに入所か。質の確保をどのように。
医療機関への動機付けがあまり無い。外来化による動機付けなど。
（3）患者のモラルハザード対策（医療機関のモラルハザード対策も必要）
厚生労働省が検討中の自己負担導入（定額で医療扶助費を事前に給付し、その中で自己負担を払う制度へ。自己負担額は上限を設ける。生活習慣病など、毎月必ずかかる医療費については、DPC、マルメのように疾病群に応じて定額の加算をする）
ただし、弾力性から計算して、1割負担導入の効果はそれほど大きくない可能性。
アクセスのコントロールをする方が現実的。
現状は、医療券制度、要否意見書制度がなし崩しになっている、移送費が出るので直ぐに医者に行くことができるという意味で、アクセス自由。これを改善することが重要。急性疾患はやむを得ないとしても、それ以外は元の制度へ。タクシーも禁止。
イギリスのNHSのようにゲートキーパー医を設ける（ゲートキーパー医の認定と協力謝金、医療券交付時の指導よりも医療専門家によるアクセス制限の方が望ましい）
国保のような通知制度。
（4）自立支援プログラムを活用した対策
受給者、医療機関ともに改善する動機が無い状況を変える。
慢性疾患などは医療機関に自立へ向けたプログラムを作らせて、そのプログラムに即した診療を実践。自立支援プログラムを作成できない医療機関は認定しない。
移送費は最寄の認定医療機関までしか出さないことにする。あるいは、回数制限、または、急性期疾患であるとの証明発行無しには認めない。
国保と協同した検診、保健指導の徹底化、義務化（自立支援プログラムとして予算化）。
自立支援プログラムの一環としての生活習慣対策（アルコール、喫煙、肥満）。
（5）その他
国保的な高額の再保険事業、出来れば国保とともに行う。
介護扶助もまったく同様（患者、業者のモラルハザード）
（6）制度的な改正
・国保や他保険のモラルハザードが大きいことが問題。落ち葉拾いをしている。
国保や他保険に重症化させない動機付けを与える必要がある。
医療扶助費への国保、他保険の財政調整制度を設ける。出来れば、直前に加入していた保険からの負担金制度。
そもそも、今回の改正で国保化を拒む理由が今回の改正で希薄になった。
後期高齢者医療保険は、介護保険のように保険料を扶助することで加入が可能なのではないか。
（7）保険ではない利点の活用
レセプトの情報公開と医療の標準化、クリニカルパス
包括化の導入
最低医療の定義・独自の診療報酬体系（筋骨格系などの混合診療化）
医療機関の認定取り消しなど、「保険者」機能の強化
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/42vd7/
このファイルにダウンロード