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届　　書　　名 添　付　書　類

平成18年9月28日改定
健康保険給付関係届出の主な添付書類一覧表　　　（１／２）
届　　書　　名
添　付　書　類
共
通
事
項
外傷の場合
□　負傷原因届
交通事故等第三者行為の場合
○　第三者の行為による傷病届
被保険者死亡の場合
○　（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本
（
家
族
）
　
療
養
費
支
給
申
請
書
立替払
●　領収書
●　領収明細書
□　診療明細書（診療明細書を添付することでも良い）
海外療養費
○　診療内容明細書
○　領収明細書
○　日本語の翻訳文
治療用装具
○　領収書
□　医師の意見（同意）書
□　装着証明書
生血
□　領収書
□　医師の輸血証明書
はり・きゅう・
あんま・マッサージ
□　領収書
□　施術証明書
△　医師の同意書
食事療養標準負担額
差額支給申請
○　領収書
○　減額認定証のコピー
柔道整復施術療養費
□　施術証明
△　医師の同意書
△　長期施術継続理由書
高額療養費支給申請書
■　非課税証明書
△　保護開始（変更・廃止）決定通知書
△　領収書（費用徴収が「有」の場合)
移送費支給申請書
○　領収書
○　移送承認申請（移送届）書
□　医師の意見（同意）書
傷病手当金申請書
□　療養担当者の意見書
■　事業主の証明
△　出勤簿のコピー
△　賃金台帳のコピー
△　役員報酬に係る役員会議の
　　 議事録のコピー
△　年金証書のコピー
△　額改定通知書のコピー
出産手当金申請書
□　医師または助産師の意見書
■　事業主の証明
△　出勤簿のコピー
△　賃金台帳のコピー
△　役員報酬に係る役員会議の
　　 議事録のコピー
　　　　　　　　　　　　　　　注）　○必ず添付　　●いずれか 1つを添付　　△該当する場合に必ず添付
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □様式に必ず記入、証明　　■該当する場合に様式に記入、証明
社会保険庁
初回請求時のみ
初回請求時のみ


平成18年9月28日改定
健康保険給付関係届出の主な添付書類一覧表　　　 (２／２）
届　　書　　名
添　付　書　類
出産育児一時金申請書
●　医師・助産師の意見書
●　市区町村の証明
●　母子健康手帳（原本の提示により確認）
●　戸籍抄本
●　住民票の写し
●　登録原票記載事項証明書
●　戸籍記載事項証明書
●　出生届受理証明書
埋葬料(費）申請書
■　事業主の証明（死亡者の証明）
●　埋葬許可証のコピー
●　火葬許可証のコピー
●　死亡診断書のコピー
●　死体検案書のコピー
●　検視調書のコピー
●　死亡者の戸籍(除籍）謄（抄）本
●　住民票の写し
被扶養者以外
が埋葬料を申
請する場合
（生計維持の
確認が必要な
ため）
●　住民票の写し（死亡者と請求者が記載され
　　 ているもの）
●　定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳
　　 のコピー
●　定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の
封筒のコピー
●　死亡者が請求者の公共料金等を支払ったこ
　　 とがわかる領収書のコピー
●　給与簿のコピー又は賃金台帳のコピー
●　源泉徴収票のコピー又は課税台帳等のコ
ピー
埋葬費申請
の場合
○　埋葬に要した領収書
○　埋葬に要した費用の明細書
　　　　　　　　　　　　　　　注）　○必ず添付　　●いずれか 1つを添付　　△該当する場合に必ず添付
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □様式に必ず記入、証明　　■該当する場合に様式に記入、証明
社会保険庁
いずれか１つ

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