保 管 金 提 出 書
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別紙 様式７
番号
平成 年第 号
保 険 証 券 提 出 書
（提出の理由）
支出負担行為担当官
第九管区海上保安本部長 殿
平成 年 月 日
印 鑑
住 所
氏 名
上記事由により、保険証券を保管保険証券として提出します。
金 円也
件 名
（注）保管保険証券の払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/3qi7/
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