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免許失効による所有麻薬届

様式　８

免許失効による麻薬譲渡届




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日




　　




　　　　　　　　　　　　　　　　届出義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　




　免許失効による麻薬の譲渡について，別紙受領書の写しを添えて，届け出ます。










免許種別



免許年月日

平成　年　月　日

免許番号



業務廃止

の年月日

平成　年　月　日

施設の麻薬を

管理していた者

免許

種別



免許

番号



氏名



業務所所在地

及び名称又は氏名



譲渡した麻薬の


品名及び数量



譲

　　　渡

　　先

免許種別



免許

番号



免許

年月日

平成　年　月　日

施設の麻薬を

管理している者

免　許

種　別



免　許

番　号



氏　名



業務所所在地

及び名称又は氏名



譲渡の理由







連絡先：電話　　　　　　　担当者

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