1年組み立て保険契約申込書
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必ずご記入ください。
被保険者の 「配偶者」または「2親等以内の血族」の方をご指定ください。
戸籍上の
氏 名
（ご本名）
戸籍上の
氏 名
（ご本名）
フリガナ
続 柄
番
号
順
に
楷
書
で
正
確
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
被
保
険
者
（
保
険
の
対
象
と
な
る
方
）
特
約
会 社 名
主
契
約
年
申込日
（ご記入いただいた日）
月
日
重要事項説明書の内容を了解し契約
締結に同意し ます。また、個人情報に関する取扱いに同意しま
す。
（自署）
フリガナ
フリガナ
現住所
様
様
連絡先TEL
印
電話の
つながりやすい
時間帯
（平日）
続 柄
自宅TEL
① 曜日 時頃
② 曜日 時頃
配偶者
被保険者の
実子 実親 実兄弟姉妹 その他
（ ）
指定しない
死亡保険金受取人 ・指定代理請求人
保険金額・給付金額
保 険 料 合 計
ご不明の場合は当社までお問い合わせください。
保険料
無配当
定期保険
リビング・ニーズ特約付加する
15歳以上の方に付加されます。
支払限度期間
1年
免 責 期 間
120日
入院のみ保障特約
付加する
無配当
医療特約
無配当
特定疾病診断給付特約（Ⅰ型）
無配当
ガン医療特約
無配当
就業不能保障特約
遺族
保障
入院
保障
ガン
保障
口座振替扱
へ
へ
カード番号
●クレジットカード情報 「クレジットカード扱」とされる場合のみご記入ください。
クレジット
カード扱
1年
〔指定できるすべての保障について指定〕
性別
男
女
様
様
申し込み同意印
「個人情報取扱」同意印
署 名
フリガナ
未成年者との続柄
親
その他
（
（
親権者または後見人の同意
契約者または被保険者が未成年の場 合、ご署名ください。
契約者または被保険者が未成年のた
め、申し込みに同意します。
印
名 義 人
フリガナ
有効期限
月 MONTH
年 YEAR
カード表示のまま
ご記入ください。
※ご契約者ご本人名義の
カードを指定ください。
保険契約者と同人の場合は下欄記入 ・押印は不要です。
別紙 「告知書」は被保険者ご本人がもれなく
ご記入ください。
保
険
契
約
者
は
死
亡
保
険
金
受
取
人
・
指
定
代
理
請
求
人
を
変
更
す
る
権
利
を
留
保
し
ま
す
。
※
記
入
例
の
「
印
鑑
に
つ
い
て
の
ご
注
意
」
を
必
ず
ご
確
認
く
だ
さ
い
。
月給
保障
保 険 期 間
保険料払込期間
保険料
払込方法
指定代理請求人
「指定代理請求人」の
指定を希望されない
場合には下欄に○を
お付けください。
性
別
AM
PM
AM
PM
戸籍上の
氏 名
（ご本名）
重要事項説明書を受領し、記載されている内容を了解しました。また、個人情報に関する取扱いに同意します。
（自署）
フリガナ
フリガナ
現住所
様
E－Mail
連絡先TEL
E－Mail
印
電話の
つながりやすい
時間帯
（平日）
勤務先
自宅TEL
① 曜日 時頃
② 曜日 時頃
名称
性
別
AM
勤務先TEL
PM
AM
PM
保
険
契
約
者
（
保
険
を
お
申
し
込
み
に
な
る
方
）
1
2
4
6
7
9
10
10
8
3
5
会
社
使
用
欄
決
定
内
容
募集人名・コード
代理店名・コード
団体名・コード
事務所名・コード
受付
1次
2次
諾 否
選択方法
01
医師・健診Ⅱ扱
02
告知書扱
03
献血扱
04
健診Ⅰ・健管扱
無配当定期保険 （1年組み立て保険）契約申込書
損保ジャパン・ディー・アイ・ワイ生命保険株式会社 御中 登録 番号
今後とも私どもグループ各社より定
期的に最新の保険情報等をご案内させていただく予 定でございます。情報不要の場合は下記に□印
をご記入ください。⋯⋯□情報不要
※後日ご送付する「ご契約のしおり／約款」はご契約についての大切な事柄を記載したものです。必ずご一読ください。
※「重要事項説明書」等とは「契約概要」「注意喚起情報」「契約に際して大切なことがら（重要事項説明書）」をいいます。
ご記入なき場合は当社受付日
を申込日とみなします。
別紙
ご契約内容 （特約のみのお申し込みはできませ
ん）
※
生年
月日
生年
月日
契約
年齢
契約
年齢
保険契約者と同一の場合は記入不要
U C
VISA
Master
UFJ
OMC
JCB
Nicos
イオン
セゾン
AMERICAN
EXPRESS
貴社の契約概要、注意喚起情報、およびご契約に際して
大切なことがら （重要事項説明書）の内容を承知のうえ、被保険者の同意を得て下記生命保険契約を申
し込みます。なお、次の事項につきましても確認し、承知しました。①この申込書および告知書に述べた事項は事実に相違ないこと。（被保険者とともに誓約し
ます。）②この申込書記載事項に明らかな誤りが
あると きは、貴社が当該事項について訂正補充し
ても異議がないこと 。③お申し込みにあたり提出した書類等
は返却されないこと 。④貴社の生命保険募集人は保険契約の媒介を行うもので保険契約締結の
代理権はないこと 。また、別紙の「個人情報取扱説明書」に記
載の説明事項を確認し 、貴社の保険契約に関する個人情報の取扱いに被保険者とともに同意しま
す。（同
意は申込書へ署名または記名 ・押印等をもって行います。）
年 月 日
男 女
年 月 日
昭和
平成
昭和
平成
男 女
保 険 金 額
入院給付日額
通院給付日額
診断給付金額
ガン入院給付日額
ガン通院給付日額
就 業 不 能
保険金月額
円
千
千
百万
円
円
円
円
円
0
0
0
円
0
0
0
円
0
0
0
円
0
0
0
0
0
0
入院給付日額の6割 （3000円を限度）
ガン入院給付日額の3割 （3000円を限度）
入院給付日額の100倍
入院 2日以上
1日目からの保障
（
（
短期入院特約付加する
短期入院特約付加を希望しない場合
は下に
○をおつけください。
（入院 5日目からの保障）
短期入院特約を 付加しない
ご記入なき場合は月払にてお取扱いいたします
月 払 年 払
回
数
経
路
契約者の
配偶者 実子 その他
（ ）
ご
契
約
者
印
被
保
険
者
印
兼※「重要事項説明書」等受領印
兼「意向確認書」確認印
兼「個人情報取扱」同意印
兼※「重要事項説明書」等確認印
兼「個人情報取扱」同意印
││ ● お申し込みに際し、必ず本書面をご確認・ご記入のうえご送付ください ● ││
保険契約者・被保険者さま へ
【個人情報の利用目的】
当社では、保険契約のお申し込み書類のご請求
（資料請求）時、保険契約のお申し込み時および保険
契約のご継続中に取得した個人情報
を、次に掲げる
目的のために業務上必要な範囲内で利用します。
①保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い
②グループ会社を含む各種商品
・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
③当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
④その他保険に関連・付随する業務
【機微（センシティブ）情報のお取扱い】
人種、信条、門地、本籍、保健医療、犯罪経歴、労働組合への加盟、民族又は性生活に関する情報については、保険業法施行規則第53条の10及
び同法施
行規則第234条第1項第17号に
基づき、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が限定
されています。当社は、これらの情報
については、限定されている目的以外では利用いたしません。
【個人データの委託先への提供】
当社は、業務上必要な範囲内において、嘱託医、募集代理店、契約確認会社、収納代行会社等の業務委託先へ個人データを提供することがあり
ます。
【個人データの第三者への提供】
①当社は、次に掲げる場合において、個人データを第三者へ提供すること
があります。
・医療機関等の関係先に業務上必要な照会を行う場合
・再保険契約の締結や再保険金の受領等のために、再保険会社へ必要な個人データを提
供する場合 （再保険会社が別の再保険会社へ提供する場合を
含みます。）
②当社は、次に掲げる場合には、個人データを第三者へ提供すること
があります。
・法令に基づく場合
・国、若しくは地方公共団体に協力する必要がある場合等
【グループ会社との共同利用】※当社グループ会社の範囲は株式会社損害保険ジャパンとその子会社、および連結決算対象会社です。
当社は、当社とグループ会社との間で個人デ
ータを共同して利用することがあり
ます。
①保険契約のお引受け、各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理等のために共同して利用す
ることがあります。
②共同利用する個人データは、住所、氏名、電話番号・電子メールアドレス、性別、生年月日、その他申込書等に記載されたご契約内容です。
③共同利用する場合、個人データの管理責任は損保ジ
ャパ ン･ディー･アイ･ワイ生命保険株式会社が有します。
【「契約内容登録制度」「契約内容照会制度」「支払査定時照会制度」に基づく、他の生命保険会社等との共同利用】
当社は、生命保険制度が健全に運営され、各種保険金・給付金等のお支払いが正しく確実に
行われるよう 「契約内容登録制度」に基づき、（社）生命保険
協会においてこれらの保険金 ・給付金等のある保険契約および特約についての登録を実施し、生命保険会社との間で、個人データを共同利用します。
また、平成14年4月以降の登録内容から
、各生命保険会社等は「契約内容照会制度」に基づき相互に照会しております。
平成17年1月から 、当社は、各生命保険会社等と、お支払いの判断または保険契約等の解除もし
くは無効の判断の参考とすることを
目的として、「支払
査定時照会制度」に基づき、当社の保有する保険契約等に関する所定の情報を共同して利用します。
【当社の個人情報の取扱いに関する詳細や当社のグループ会社の名称等のお
問い合わせ窓口】
当社のホームページ（http://diy.co.jp）をご覧いただくか、下記コールセンターまでお問い合わせ願います。
お問い合わせ窓口：損保ジャパン･ディー･アイ･ワイ生命保険株式会社 コールセンター
フリーダイヤル ０１２０－３３４－３０３（個人情報専用）
受付時間：土・日・祝日除く ９：００～２１：００
平成18年3月
必ず申込書とともにご送付ください
。
本書面にチェック ・ご署名のうえ、必ずご送付ください。
個人情報取扱説明書
お客さまの「個人情報」（健康状態等に関する情報を含みます。）のお取扱いにつき以下のとおりご説明さ
せていただきますので、内容にご同意のうえ、保険契約をお申し込みいただきたくお願い申し上げます。
なお、ご同意は申込書への署名または記名・押印等にて確認させていただきますのでご了承願います。
受 付
備 考 欄
本書は、お申し込みいただく保険商品が、お客さまのご意向に沿った内容であるか、ご契約締
結前にお客さまご自身にご確認いた だくものです。ご契約者ご自身がお申し込み内容をご確認
いただいたうえで、もれなくご回答をお願いいたします。
□
は い
□
いいえ
□
は い
□
いいえ
□
は い
□
いいえ
□
は い
□
いいえ
ご回答欄
保険契約者署名欄
（保険契約者自署）
自署もれにご注意ください。
保険契約者さまへ・・・ 意向確認書は必ずご契約者ご自身が
もれなくご記入ください。 必ずチェック!!
①ご希望の保障内容について
【特記事項欄】当社使用欄
注）ご意向に沿わない場合は当社フリーダイヤルまでご連絡ください。
②保障内容・保障金額、保険期間1 年［90歳まで自動更新（月給保障は60歳まで）］は、ご意向に沿った内容になっていますか。
③保険料・保険料払込方法（経路：口座振替もしくはクレジットカード、回数：月払もしくは年払）は、ご意向に沿っていますか。
④ご契約を解約されても解約返戻金 がないこと、また満期保険金・配当金がないことはご意向に沿っていますか。
⑤総合的に見て、お申し込みの内容はお客さまのご意向に沿った内容になっていますか。
ご希望の保障内容に□チェ
ックをつけてください。
□ 死亡時の遺族保障 □ 病気やケガの入院保障 □ ガンの保障 □ 就業不能時における月給保障
ご質問事項を確認のうえ、「はい」「いいえ」のいずれかに チェックをつけてください。
ご契約に関しての意向確認書
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/336ut/
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