pdf無料ダウンロード    ---無料ダウンロード電子書籍

様式第1号（第4条関係）

様式第１号（第４条関係）


三原市まちづくり支援事業補助金交付申請書
（　　　　　　　　　　　　部門）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日



１　活動企画テーマと活動団体について
整理番号

①部門と
　テーマ


部門（チェックしてください。複数可。）
□保健・医療・福祉 □社会教育推進 □まちづくり推進 □文化・地域・スポーツ
□環境保全 □災害救援活動　 □地域安全活動 □人権擁護・平和推進　
□国際協力　 □男女共同参画 □子供の健全育成 □情報化社会発展
□科学技術振興 □経済活動活性化 □職業能力開発・雇用機会拡充　　□消費者保護　
□上記活動団体への運営・活動に関する連絡・助言又は援助 □その他（　 　　 　　　　　）
テーマ
②実施期間
　年　　月　　日～　年　　月　　日
③申請金額　　　　　万円
④市民活動団体の名称
ふりがな
　事務所の住所
（設置している場合を記入してください。）
〒　　－
ＴＥＬ（　　　　）　－
ＦＡＸ（　　　　）　－
E-mail
ＨＰアドレス
⑤代表者の名前

ふりがな
　代表者の住所

〒　　－
ＴＥＬ（　　　　）　－
ＦＡＸ（　　　　）　－
E-mail

⑥連絡責任者の名前
ふりがな
　連絡責任者の住所　
〒　　－
ＴＥＬ（　　　　）　－
ＦＡＸ（　　　　）　－
E-mail




２　活動企画の目的と応募理由
　①　活動の目的と応募理由













　②　活動の具体的内容（作業項目は，会議，勉強会，シンポジウム，調査，イベント，
　　　　　ワークショップ，会報発行，報告書作成など，予定の作業をリストにしてください。）



作　業　項　目
内　　　　　容　　　　　等



















　③　実施スケジュール（本事業で実施する作業〈既に実施した作業がある場合はそれも含む。〉の内容
　　　　　　　　　　　　を記入してください。フローチャートでも可。）



時　　　　期
作　　業　　内　　容　　等
























　④想定される事業の効果















　⑤今後の活動の展開
















３　活動の体制について
　①　活動メンバーについて（　　年　　月　　日現在）
　正会員：　　　人（うち三原市民の数：　　　人）




NO


役　　職

名　　　前

性別

住　　　所

備　　　考
（住所が市外で勤務先が市内の場合は勤務先等を記入）
1





2





3





4





5





6





7





8





9





10








メンバーが１０人を超える場合は，別紙として名簿を添付してください。



②　活動グループ設立の経緯と今までの実績

















４　実施に要する経費
　【収　入】



科　　目
金　額（円）
内　　訳
助成金

まちづくり支援事業助成金









収入合計




　【支　出】



助成対象経費
科　　目
金　額（円）
内　　訳
(1)報償費


(2)旅費


(3)需用費


(4)役務費


(5)委託料


(6)使用料・賃借料


(7)原材料費


(8)機材・備品購入費


(9)その他の諸経費


小　　計(A)


助成対象外経費



小　　計(B)


支出合計(A)＋(B)




※今回申請する事業に関する経費のみ記入してください。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/2moffr/