専用水道の管理に関する技術上の業 務の委託契約が失効したので ...
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様式第7号(第6条関係
専用水道管理業務委託契約失効届出書
平成 年 月 日
（あて先）高槻市保健所長
専用水道
設置者
住所
氏名 印
電話
専用水道の管理に関する技術上の業 務の委託契約が失効したので、水道法第34条第1項
において準用する同法第24条の3 第2項の規定により次のとおり届け出ます。
専用水道の名称
水道事務所の所在地
水道事務所の名称
(フリガナ
電話
住所
水道管理
業務受託
者
氏名
(フリガナ
電話
受託水道業務技術
管理者の氏名
委託していた業務の
範囲
契約期間
平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
当該契約が失効した
理由
備考
1 「専用水道設置者」及び「水道管理業務受託者」の欄は、法人又は組合にあって
は、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名を記載してください。
2 専用水道設置者の氏名(法人又は組合にあっては、その代表者の氏名の記載を自署
で行う場合は、押印を省略することができます。
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