（別紙様式1）
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（別紙２）
平成 年 月 日
事業完了報告書
連携推進活動
文化庁次長 殿
団体名
所在地
代表者・氏名 印
平成 年 月 日付け 第 号で委嘱を受けた「地域日本語教育支援事業（連携推進活動）」の実施について，全ての事業が完了しましたので，下記のとおり御報告します。
１． 事業委嘱期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日
事業の趣旨
（地域の実情とこれまでの取組等）
事業の内容
研究協議会の構成
・ テーマ
・ プログラム（概要）
・ 参加対象者
・ 会場（収容人数）
（２） 連携推進報告
① 〇〇実施
※ 概要を記入
② 〇〇検討
※ 概要を記入
（３） 実施日程（実施結果）
実施時期
計画事項
摘要
① 〇〇実施
② 〇〇検討
委嘱決定
〇月〇日
〇〇検討委員会開催
出席者〇〇名
名簿は別紙
〇月〇日
〇〇検討委員会開催
出席者〇〇名
名簿は別紙
〇月〇日
〇〇検討委員会開催
出席者〇〇名
名簿は別紙
〇月〇日
〇〇研究協議会実施
講師・パネラー等出席者名簿は別紙
〇月〇日
〇〇検討委員会開催
出席者〇〇名
名簿は別紙
〇月〇日
報告書作成
事業の結果
来場者数
事業の成果
提言
今後の計画
議事録等
（別 紙）
検討委員会出席者名簿（計〇〇名）【結果】
氏名
所属及び役職
居所
旅費
謝金
第〇回
第〇回
第〇回
第〇回
第〇回
第〇回
第〇回
第〇回
〇〇 〇〇
〇〇大学教授
〇〇市〇〇
〇
×
〇
〇
〇
×
〇
〇
〇〇 〇〇
〇〇会社社長
〇〇市〇〇
―
―
―
―
〇
〇
×
〇
〇〇 〇〇
〇〇ボランティア主宰
〇〇市〇〇
―
―
―
―
〇
〇
〇
〇
〇〇 〇〇
〇〇市国際交流協会
〇〇市〇〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
２
１
２
２
４
３
３
４
（〇印：出席，×印：欠席，―：対象外）
（別紙）
研究協議会出席者名簿（計〇〇名）【結果】
氏名
所属及び役職
居所
旅費
謝金
備考
〇〇 〇〇
〇〇市国際交流協会
〇〇市〇〇
〇
〇
講師謝金
〇〇 〇〇
〇〇会社社長
〇〇市〇〇
―
〇
パネラー謝金
〇〇 〇〇
〇〇大学教授
〇〇市〇〇
〇
〇
司会進行謝金
２
３
（〇印：出席，×印：欠席，―：対象外）
経費内訳（決算）
委嘱事業決定額 ： 円
〇収入の部
（単位：円）
経費項目
金 額
摘 要
既国庫金受取額
銀行等預金利息
円
円
平成 年 月 日国庫金受取額
平成 年 月 日預金口座解約利息
合 計
円
〇支出の部
経費区分
金額
積算内訳
諸謝金
円
検討委員会
出席謝金
〇〇人×〇回×〇〇円＝〇〇円
研究協議会
講師謝金
〇人×〇時間×〇〇円＝〇〇円
旅費
円
検討委員会
委員旅費
〇〇人×〇回×〇〇円＝〇〇円
（出発地－開催地）
研究協議会
講師旅費
〇人×〇〇円＝〇〇円（出発地－開催地）
借損料
円
検討委員会
会議室借料
〇時間×〇回×〇〇円＝〇〇円
研究協議会
会場借料
〇時間×〇〇円＝〇〇円
機器借料
〇時間×〇〇円＝〇〇円
印刷費
円
検討委員会
会議資料印刷
〇〇部×〇〇円＝〇〇円
研究協議会
資料印刷
〇〇部×〇〇円＝〇〇円
報告書作成印刷費
〇〇枚×〇〇円＝〇〇円
消耗品費
円
検討委員会
事務用品費
（フロッピーディスク，フィルム代等） 〇〇円
研究協議会
吊看板等設営 〇〇円
会議費
円
検討委員会
会議費
〇〇人×〇〇回×〇〇円＝〇〇円
通信運搬費
円
（今回請求分）
検討委員会
通信費
〇〇人×〇〇回×〇〇円＝〇〇円
研究協議会
通信費
〇〇人×〇〇円＝〇〇円
支出済額合計
円
○収支決算内訳
項 目
精 算 予 定 額
収入の部計
支出の部計
消費税額
自己調達額
受取予定額
円
円
円
円
円
（上記収入の部参照）
（上記支出済額内訳及び帳簿(写)参照)
（消費税の納付予定額）
（自己の費用を充当した金額）
（今回精算請求額）
差 引 合 計
０円
支出を証明できる領収書等の写し及び収支簿を添付すること。
（参 考）
〇事業経費収支簿（兼経理整理簿）
事業名：
事業の期間：
経費の項目：
（※諸謝金・旅費・会議費等の支出項目別に作成すること）
(単位:円)
支出年月日
相手先名
摘要（品名等）
収入金額
支出金額
残 額
備 考
契約年月日
納入年月日
合 計
※帳簿（写）を提出する場合は原本証明をすること。
※契約を行ったものについては，備考欄に契約年月日及び納入年月日を記載すること。
実施内容〔連携推進活動〕 別 紙
１ 事業の趣旨・目的
２ 運営委員会の開催について
概要
開催日時,出席者,議題
※写真：会議風景の写真を１～２枚参考に添付して下さい。
３ 研究協議会（シンポジウム）開催について
① プログラム
② 開催日時,場所
③ 参加者数所属
④ 概要
⑤ 会場からの意見（アンケートの結果等）
⑥参考資料
※研究協議会の写真を３～４枚参考に添付してください。
４ 地域連携に関する計画
課題
目標
○カ年計画
○年後
○年後
○年後
※写真は，肖像権等に配慮し，差し支えのないものを添付すること。
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/1um5a/
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