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肝 腎 症 候 群 之 簡 介

肝 腎

症 候 群 之 簡 介

財團法人天主教若瑟醫院

保肝小組 許煌汶醫師

前言



肝腎症候群(Hepatorenal

syndrome,HRS)是指急慢性肝病併肝衰竭及門脈高壓的病人，其尿量減少而致腎衰竭的現象，稱為肝腎症候群。自1956年來，Sherlock與Popper等人對HRS的敘述為功能性腎衰竭，其預後相當差。

住院肝硬化併腹水的病人，產生肝腎症候群的機率為7-15%。1993年Gines等人的報告，第一年內的機率為18%，而5年內HRS的發生機率為39%，在10星期內的死亡率為90%，其終極治療是肝臟移植。



病理致病機轉

肝腎症候群的產生有所謂的「雙重打擊」的假說(2-hit

hypothesis):(一)第一擊是肝病末期的門脈高壓，引發內臟及全身周邊血管擴張，形成高動能循環狀態，因動脈充填不足，有效血流量降低，而活化renin-angiotensin-aldosterone系統(RAAS)，造成腎血管收縮。於代償失效後，造成肝腎症候群。(二)第二擊主要是一些誘發因素(precipitating

factors)，例如自發性細菌腹膜炎(SBP)、消化道出血、過度使用利尿劑、大量抽取腹水、膽汁滯留或腎毒性藥物的使用，都會加速腎功能的惡化。臨床上，目前仍有25%左右的病人找不到誘發因素。

◎圖一:HRS的2-hit

hypothesis




Dopamine

PGS，misoprostol




Terlipressin

Octreotide




白蛋白等血容積擴充

◎治療




TIPS




肝移植


HRS


RBF↓

GFR↓


腸繫膜血管擴張張




門脈高壓




腎血管收縮




活化RAAS


有效血流量降低




肝硬化


利尿劑過度使用




其他


腎毒性藥物




膽汁滯留




大量抽取腹水




消化道出血




SBP


2 nd-hit:


肝腎症候群的診斷及鑑別診斷

一、1996年國際腹水組織(International

Ascites Club)定義肝腎症候群為「在急慢性肝病併肝衰竭患者，在門脈高壓出現後，出現腎衰竭和內源性的血管活化及動脈血管異常。」該組織並將HRS依臨床表現，分為兩型:

(一)HRS

type1: (1)此型病人多是末期肝硬化併腹水的患者，在兩週內迅速進展至腎衰竭，血清肌酐上升一倍至2.5mg/dl以上，或肌酐清除率下降一倍到20

ml/min以下。(2)最常見加重因素為自發性細菌腹膜炎(SBP)，約25%有SBP的病人會發生第一型HRS。(3)預後很差，沒有很快作肝臟移植的病人，平均存活期少於兩星期，所有病人在10週內死亡。

(二)HRS

type2: (1)此型病人大多有腹水且常對利尿劑治療無效，即所謂頑固性腹水，其腎功能障礙較為緩慢。(2)第二型的病人在併有誘發因素，如感染、出血等，也會進展至第一型的HRS。(3)平均存活期為3-6個月。



國際腹水組織對肝腎症候群診斷的標準:






◎主要條件(major

criteria)

1.慢性或急性肝病併肝衰竭及門脈高壓。

2.腎絲球過濾率(GFR)降低:血清肌酐>1.5mg/dl或Ccr<40ml/min

3.沒有休克、細菌感染和大量體液流失，且最近未使用腎毒性藥物

4.給予等張食鹽水1.5公升後，腎功能仍沒有進步。

5.蛋白尿<0.5g/day，而且超音波檢查沒有腎實質或阻塞性病變。



附加條件(Additional

criteria)－非必要條件，但常存在。



1.尿量少於每天500ml

2.尿鈉濃度少於10mEq/L

3.尿滲透壓大於血漿滲透壓

4.尿液紅血球數在高倍視野下<50個

5.血鈉濃度低於130mEq/L


三、鑑別診斷:由於肝腎症候群在10週內的死亡率可達90%以上，因此急慢性肝病患者在出現腎衰竭，要診斷為HRS時，需先排出其他任何會造成腎功能惡化的因素，其中最重要的鑑別診斷是腎前氮血症(Prerenal

azotemia)與急性腎小管壞死(Acute tubular

necrosis，ATN)。尤其肝腎症候群與腎前性氮血症在鑑別的實驗數據方面，幾乎難以區別，所以在診斷的主要條件中，必須要給予1500毫升的等張食鹽水後，再看腎功能有無進步。










肝腎症候群

腎前性氮血症

急性腎小管壞死

(1)尿鈉(mEq/ml)

<10

<10

>30

(2)尿滲透壓

>血漿滲透壓

>血漿滲透壓

與血漿滲透壓同

(3)尿/血漿肌酐比

>30

>30

<20

(4)尿/血漿尿素比

>8

>8

<3

(5)腎衰竭指數

<1

<1

>1

(6)鈉排泄分率

<1

<1

>1










表一:肝腎症候群、腎前性氮血症與急性腎小管壞死的鑑別診斷:



【註】腎衰竭指數＝(1)÷(3)。鈉排泄分率＝腎衰竭指數×血漿鈉




治療

肝腎症候群病人最理想治療方式就是肝臟移植，但在目前器官來源短缺時代，肝臟移植常是可預不可求的。目前藥物治療方面，以內臟血管收縮劑為主，加上血容積的補充，已成為目前最常使用的治療方式。例如使用terlipressin及白蛋白注射，可改善腎功能又沒有明顯缺氧的副作用。國內也有醫學中心使用octreotide配合白蛋白的補充，繼之以dopamine來治療第一型肝腎症候群病人，30天存活率可達100%。至於TIPS分流術的治療效果，2000年Brensing等人報告，在二年存活率是35%，其治療上的角色仍有待評估。在等候換肝時，使用分子吸附性再循環系統(MARS)的血液透析術，也是另一種肝腎症候群的替代治療方式。肝臟移植術對HRS病人的長期存活率，在3年時仍可達60%，惟仍有5%的病人於術後，需長期血液透析。

結語

肝腎症候後群目前仍是一種難處理又死亡率高的肝病末期的併發症，一旦診斷符合國際腹水組織的診斷標準，10週內的死亡率高達九成左右。肝病末期病人預防肝腎症候群發生，要特別注意上述的誘發因素，尤其是感染及消化道出血是最常見的誘發因素。藥物治療主要在延長病人的存活期，以等待換肝的機會。

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