第16号様式（第114条関係）
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第16号様式（第114条関係）
債 権 確 認 （通 知） 書
次のとおり確認（通知）します。 年 月 日
確 認
通 知
課 長
課長補佐
チーフ
担当
担当
発生等行為者
確認番号
債権差引簿番号
発生等の年
度及び月日
年度 月 日
種類
債務者
住所
債権
金額
確定
氏名
予定
発生等原因
利息等
利率
始期
利払い期
延滞金
割合
始期
担保又は
保証人
解除条件
消滅時効期間
履行区分
金 額
履 行 期 限
円
年 月 日
円
年 月 日
円
年 月 日
円
年 月 日
円
年 月 日
調定
会 計
款
項
目
節
年 月 日
金額
差引き差額
管理簿番号
・ ・ ・
円
円
・ ・ ・
円
円
・ ・ ・
円
円
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円
円
・ ・ ・
円
円
備考
備考 １ 「確認」欄には、債権の管理事務を分掌する課の長又は出先機関の長が押印する。
２ 「発生等行為者」欄には、契約担当者又は行政処分等によって債権を発生させ、消滅させ、又は異動させることとなる者の担当課名及び担当者名を記入する。
３ 「確認番号」欄には、課又は出先機関ごとに一連番号を記入する。
４ 「種類」欄には、第122条第２項の規定による区分の目を記入する。
５ 「債権金額」欄の「予定」には、債権が発生して金額の確定がなされていない場合に、その予定額を記入する。
６ 「発生等原因」欄には、発生、消滅又は異動の原因となった事由及び根拠となった法令名又は契約の名称、条項等を記入する。
７ 「担保又は保証人」欄には、担保の種類又は保証人の住所、氏名、担保物件の評価額、担保物件設定の順位等を記入する。
８ 「解除条件」欄には、法令又は契約等に基づく解除条件がある場合に、それを記入する。
９ 「消滅時効期間」欄には、それぞれの根拠法に基づく期間を記入する。
10 「調定」欄には、歳入金債権管理簿の整理番号、調定年月日及び調定金額をそれぞれ記入する（収入未済額として繰越調定するものについては、記入しない。）。
11 「差引き差額」欄には、債権金額から調定額を差し引いた額を記入する。
12 「備考」欄には、必要に応じ債権発生の根拠となった関係書類の保管場所、利息及び延滞金の充当順位等を記入する。
13 債権の消滅（弁済、相殺及び充当によるものを除く。）の場合は、債権金額並びに債務者の住所及び氏名を朱書する。
14 債権の異動の場合は、次の要領によって記入する。
(１) 「債権金額」欄の上部には、増額又は減額となった額を記入（減額の場合は、朱書する。）し、その下部に異動後の額を括弧書きする。
(２) 「債務者」欄の「住所」及び「氏名」を除くその他の欄には、異動した事項についてのみ記入する。
(３) 履行区分に異動があった場合は、異動後の履行区分を「履行区分」欄に記入する。この場合において、別記第16号様式付表にも異動が生ずることとなったときは、異動した債務者に係る分のみの付表を作成（消滅した者については、朱書する。）して添付する。
15 債権の消滅又は異動の確認書には、元の確認書を添付しておく。この場合において、元の確認書には、上部欄外に「消滅」又は「異動」と朱書しておく。
16 同時に２人以上について債権の発生を確認（通知）しようとする場合で、その発生が同一内容に基づくものは、「債務者」欄の「住所」及び「氏名」を「何某ほか何名」と記入し、その総額についてこの確認（通知）書を作成し、別記第16号様式付表を添付して処理することができる。
（付表）
債務者
住所氏名
債権金額
担保又は
保証人
履行区分
歳入の調定
差引き
差額
履行
期限
金額
管理簿
番号
年月日
円
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