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様式第7号（第53条関係）

様式第７号（第53条関係）




健

康 管 理 手 帳 交 付 申 請 書










手 帳 の 種 類


ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、三酸化砒素、コールタール

ビズ（クロロメチル）エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、

塩化ビニル、石綿

（

ふ り が な ）

氏　　　　　名

ろうどう　たろう

性　　別


男　・　女

労働　太郎

生

年 月 日


（明治・大正・昭和・平成）　　　　○○年　○○月　○○日生

住

所

郵便番号　（　○○○　－○○○○　）　


　福岡市中央区長浜一丁目○番○号




電話○○○-(○○○)-○○○○

本　

籍　 地


福岡


都道

府県（都道府県名のみを記載して下さい）








労働安全衛生法第67条の規定により、健康管理手帳を交付されたく、関係書類を添えて申請します。


　　平成　○○　年　○○　月　○○　日




申請者　　労働　太郎　　　㊞




福岡労働局長　殿




備考

　１　労働安全衛生規則第53条第3項の書類を添付すること。

　２　申請者の氏名については、申請者本人が署名する場合は押印を省略することができる。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/19l9ut/