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ｽﾗｲﾄﾞ ﾀｲﾄﾙなし

技術協力依頼書　（ｻﾝﾌﾟﾙ安全保証書　付）




依頼日：　　200　　年　　　　月　　　　日




【御　依　頼　元】




　　　　　　ユーザビリティ事業部　強度解析・評価グループ




依頼先：　パナソニック電工解析センター（株）




責任者


担当者


検印欄


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｅ－Ｍａｉｌ）




担当者




TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　




TEL&FAX




〒




住所




責任者




所属部課




社　　名




［以下、当社使用欄］




担当者




責任者




使用試験機


依頼内容

　・試験条件

　 ・その他




件　　名


　寸法　：　長さ・幅・高さ（mm）　




　重量（kg）　




　　サンプル名　及び　数量　　




データ等　【　　　　　　　　　　】

　　（　要　　・　　不要　）




報　告　書

　　（　要　・　不要　）




サンプル返却

　（　要　・　不要　）




希 望 納 期　　

　（　　　月　　　日　）




本サンプルは，保管中・試験中に発火，爆発，有毒ガス発生等の危険な状態に

ならないことを、依頼元にて保証します。




《サンプル安全保証》




サンプルを取り扱う際の

安全衛生上の注意事項




　ご依頼の業務遂行につきましては、別紙の「業務受託約款」が適用されます。

ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/197k0/