契約書
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平成12年3月10日
モデル「指定通所介護（デイサービス）」利用契約書
全社協「福祉サービスの契約及び情報提供のあり方に関する検討会」
◇◆目次◆◇
第一章
総則
第1条（契約の目的）
第2条（契約期間）
第3条（通所介護計画の決定・変更）
第4条（介護保険給付対象サービス）
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
第二章
サービスの利用と料金の支払い
第6条（サービス利用料金の支払い）
第7条（利用の中止、変更、追加）
第8条（利用料金の変更）
第三章
事業者の義務
第9条（事業者及びサービス従事者の義務）
第10条（守秘義務等）
第四章
契約者の義務
第11条（契約者の施設利用上の注意義務等）第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第12条（損害賠償責任）
第13条（損害賠償がなされない場合）
第14条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第六章
契約の終了
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第16条（契約者からの中途解約）
第17条（契約者からの契約解除）
第18条（事業者からの契約解除）
第19条（精算）
第七章
その他
第20条（苦情処理）
第21条（協議事項）
○○○○
（以下「契約者」という。）と□□□□（以下「事業者」という。）は、契約者が△△△△（以下「事業所」という。）において、事業者から提供される通所介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章 総則
第
1
条（契約の目的）
1
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、第4条及び第5条に定める通所介護サービスを提供します。
2
事業者が契約者に対して実施する通所介護サービスの内容、利用日、利用時間、費用等の事項（以下「通所介護計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。
第
2
条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の2日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第
3
条（通所介護計画の決定・変更）
1
事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の通所介護計画を作成するものとします。
2
事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3
事業者は、通所介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4
事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
5
事業者は、通所介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第
4
条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、契約者に対して、日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第
5
条（介護保険給付対象外のサービス）
1
事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える通所介護サービスを提供するものとします。
2
前項の他、事業者は、（ ）のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3
前2項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4
事業者は第１項及び第2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第
6
条（サービス利用料金の支払い）
1
事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2
契約者は要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の
1
割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3
第５条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4
前項の他、契約者は食事代とおむつ代等契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払うものとします。
5
契約者は、前4項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了時に、支払うものとします。
第
7
条（利用日の中止・変更・追加）
1
契約者は、利用期日前において、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2
契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
3
事業者は、第
1
項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
第
8
条（利用料金の変更）
1
第6条第
1
項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2
第6条第3項及び第4項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の2か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3
契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第
9
条（事業者及びサービス従事者の義務）
1
事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2
事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3
事業者は、契約者に対する通所介護サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
4
事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第
10
条（守秘義務等）
1
事業者及びサービス従事者又は従業員は、通所介護サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2
事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3
前2項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 契約者の義務
第
11
条（契約者の施設利用上の注意義務等）
1
契約者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2
契約者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
3
契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第
12
条（損害賠償責任）
1
事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第10条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる
時に限り
、損害賠償額を減じることができるものとします。
2
事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第
13
条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第
14
条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第
15
条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第16条から第18条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2
事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第
16
条（契約者からの中途解約）
1
契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の○日前（※最大７日）までに事業者に通知するものとします。
2
契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第8条第3項により本契約を解約する場合
二 契約者が入院した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第
17
条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第10条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第
18
条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第6条第1項から第3項に定めるサービス利用料金の支払いが○か月以上（※最低3か月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第
19
条（精算）
第
15
条第1項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第
11
条第2項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から
1
週間以内に精算するものとします。
第七章 その他
第
20
条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第
21
条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各1通を保有するものとします。
平成○年○月○日
事業者 住所
事業者名
代表者氏名
印
契約者 住所
氏名
印
平成
12
年
3
月10日
モデル「指定通所介護（デイサービス）」利用契約書（三者契約）
全社協「福祉サービスの契約及び情報提供のあり方に関する検討会」
◇◆
目次◆◇
第一章
総則
第1条（契約の目的）
第2条（契約期間）
第3条（通所介護計画の決定・変更）
第4条（介護保険給付対象サービス）
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
第6条（利用者等への説明）
第二章
サービスの利用と料金の支払い
第7条（サービス利用料金の支払い）
第8条（利用の中止、変更、追加）
第9条（利用料金の変更）
第三章
事業者の義務
第10条（事業者及びサービス従事者の義務）
第11条（守秘義務等）
第四章
契約者及び利用者の義務
第12条（利用者の施設利用上の注意義務等）第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第13条（損害賠償責任）
第14条（損害賠償がなされない場合）
第15条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第六章
契約の終了
第16条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第17条（契約者からの中途解約）
第18条（契約者からの契約解除）
第19条（事業者からの契約解除）
第20条（精算）
第七章
その他
第21条（苦情処理）
第22条（協議事項）
○○○○
（以下「契約者」という。）と□□□□（以下「事業者」という。）は、●●●●（以下「利用者」という。）が
△△△△
（以下「事業所」という。）において、事業者から提供される通所介護サービス
を受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うこと
について、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章
総則
第
1
条
（契約の目的）
1
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、第4条及び第5条に定める通所介護サービスを提供します。
2
事業者が利用者に対して実施する通所介護サービスの内容、利用日、利用時間、費用等の事項（以下「通所介護計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。
第
2
条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします
。
但し、契約期間満了の2日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第
3
条（通所介護計画の決定・変更）
1
事業者は、利用者に係る
居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の通所介護計画を作成するものとします。
2
事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3
事業者は、通所介護計画について、契約者に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4
事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは契約者の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護計画の変更の必要があると認
められた場合には、契約者と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
5
事業者は、通所介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第
4
条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、利用者に対して、日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第
5
条
（介護保険給付対象外のサービス）
1
事業者は
契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える通所介護
サービスを提供するものとします。
2
前項
の他、事業者は、（ ）のサービスを
介護保険給付対象外の
サービスとして提供するものとします。
3
前2項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4
事業者は第１項及び第2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第
6
条（利用者等への説明）
1
事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。
2
契約者は、本
契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者の家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。
第二章
サービスの利用と料金の支払い
第
7
条（サービス利用料金
の支払い
）
1
事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、利用者に代わって市町村から支払いを受けます。
2
利用者は
要介護度に応じて第4条に定めるサービスを受け、契約者は重要事項説明書に定める所定の
料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の
1
割）を事業者
に支払うものとします。
但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3
第5条に定めるサービスについては、契約者は、
重要事項説明書に定める所定の
料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4
前項の他、契約者は食事代とおむつ代等利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払
うものとします。
5
契約者は、前4項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了時に、支払うものとします。
第
8
条（利用日の中止・変更・追加）
1
契約者は、利用期日前において、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に
申し出るものとします。
2
契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事
由がある場合は、この限りではありません。
3
事業者は、
第
1
項
に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
第
9
条（利用料金の変更）
1
第7条第
1
項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2
第7条第3項及び第4項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい
変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して
、変更を行う日の2か月前までに
説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3
契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章
事業者の義務
第
10
条（
事業者及びサービス従事者の
義務）
1
事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、
財産
の安全・確保に配慮するものとします。
2
事業者は利用者の体調・
健康状態からみて必要な場合には、
事業所の医
師又は看護職員、もしくは主治医と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3
事業者は、利用者に対する通所介護サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
4
事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第
11
条（守秘義務等）
1
事業者及びサービス従事者又は従業員は、通所介護サ
ービスを提供する上で知り得た利用者又は契約者等に関する事項を
正当な理由なく
第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2
事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に
利用者に関する心身等の
情報を提供できるものとします。
3
前2項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は契約者等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章
契約者及
び利用者の義務
第
12
条（
利用者の施設利用上の注意義務等
）
1
利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2
契約者は、利用者が事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
3
利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章
損害賠償（事業者の義務違反）
第
1
3
条（損害賠償責任）
1
事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第11条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者又は利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる
時に限り
、損害賠償額を減じることができるものとします。
2
事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第
14
条
（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべ
き事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを
原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者及び利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第
15
条
（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、契約者に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章
契約の終了
第
16
条（
契約の終了事由、契約終了に伴う援助
）
1
利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消
された場合又は指定を辞退した場合
六 第17条から第19条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2
事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第
17
条（契約者からの中途解約）
1
契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の○日前（※最大７日）までに事業者に通知するものとします。
2
契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第9条第3項により本契約を解約する場合
二 利用者が入院した場合
三 利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第
18
条
（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する
行為を行った
場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくは
サービス従事者が第11条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者及び利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為
、その他
本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第
19
条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 契約者が、
契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第7条第1項から第3項に定めるサービス利用料金の支払いが○か月以上（※最低3か月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい
重大な事情を生じさせた場合
第
20
条（精算）
第
1
6
条第1項第二号から第六号により
本契約が終了した場合において、契約者が、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第
12
条第2項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から
1
週間以内に精算するものとします。
第七章
その他
第
21
条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第
22
条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、
事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、
契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各1通を保有するものとします。
平成○年○月○日
事業者 住所
事業者名
代表
者氏名
印
契約者 住所
氏名
印
平成
12
年
3
月10日
モデル「指定通所介護」重要事項説明書
全社協「
福祉サービスの契約及び情報提供のあり方に関する検討会」
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（
○○
県指定 第○○号）
当事業所はご契約者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの
内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆
目次◆◇
１．事業者
（１）法人名
社会福祉法人 ○○○○○会
（２）法人所在地
○○
県××市△△町◇丁目▽番地
（３）電話番号
○○
－○○○―○○○○
（４）代表者氏名
理事長 ○○
○○
（５）設立年月
昭和○年○月○日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類
指定通所介護事業所・平成○年○月○日指定 ○○県○○号
※当事業所は特別養護老人ホーム○○園に併設されています。
（２）事業所の目的
（３）事業所の名称
デイセンター ○○○
（４）事業所の所在地
○○
県××市◇◇町◇丁目▽番地
（５）電話番号 △△－△△△－△△△△
（６）事業所長（管理者）氏名
□□ □□
（７）当事業所の運営方針＊（←＊印の項目の具体的な内容は施設の実情に合わせて記載して下さい。以下も同様です。）
（８）開設年月
平成○年○月○日
（９）利用定員
○○人
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 ××市△△町、△△町全域及び○○町▽丁目
（２）営業日及び営業時間
営業日
年中無休
受付時間
月～金 ○時～○時 土・日・祝日 ○時～○時
サービス提供時間
月～金 ○時～○時 土・日・祝日 ○時～○時
４．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<
主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種
常勤換算
指定基準
事業所長（管理者）
名
介護職員
名
生活指導員
名
看護職員
名
機能訓練指導員
名
介護支援専門員
名
栄養士
名
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週40時間）で除した数です。
（例）週8時間勤務の介護職員が5名いる場合、常勤換算では、 1名（8時間×5名÷40時間＝1名）となります。
<
主な職種の勤務体制>
職種
勤 務 体 制
介護職員
勤務時間：○○：○○～○○：○○
原則として職員1名あたり利用者○名のお世話をします。
看護職員
勤務時間○○：○○～○○：○○
原則として○名の看護職員が勤務します。
機能訓練指導員
毎週○曜日 ○○：○○～○○：○○
☆
土日は上記と異なります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第4条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<
サービスの概要>
①食事（居宅サービス計画において、食事の提供が予定されている方に限ります。但し、食材料費は別途いただきます。）
当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
○○：○○～○○：○○
②
入浴
入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③
排泄
ご契約者の排せつの介助を行います。
④
機能訓練
機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤
送迎サービス
・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。但し、通常
の事業実施地域外からのご利用の場合は、所定の送迎費用（4ぺージ参照）をご負
担いただきます。
<
サービス利用料金（１回あたり）>
（契約書第6条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（上記サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金
要支援
○○○円
要介護度１・２
○○○円
要介護度３～５
○○○円
２．うち、介護保険から給付される金額
円
円
円
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
円
円
円
☆
ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆
ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）
☆
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第5条、第6条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<
サービスの概要と利用料金>
①
食事の材料の提供（食材料費）
ご契約者に提供する食事の材料にかかる費用です。
料金：1回あたり○○円
②
通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事業所との間の送迎費用として、下記料金をいただきます。
○地区：○○○○円
△△地区：○○○○円
⑤
ﾚｸﾘｪｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑥
複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1
枚につき ○○円
⑦
日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：○○○円
○○○○
○○円
⑧○○○○○
○○……
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う2か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第6条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第7条参照）
利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
無料
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合
当日の利用料金の○％
（自己負担相当額）
サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
６．苦情の受付について（契約書第20条参照）
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○
苦情受付窓口（担当者）
［職名］ ○○ ○○
○受付時間 毎週○曜日～○曜日
○○：○○～○○：○○
また、苦情受付ボックスを○○に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
○○市・区役所
介護保険担当課
所在地
電話番号・ＦＡＸ
受付時間
国民健康保険団体連合会
所在地
電話番号・ＦＡＸ
受付時間
○○県社会福祉協議会
所在地
電話番号・ＦＡＸ
受付時間
平成○○年○月○日
指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
デイセンター ○○○
説明者職名 ○○○○
氏名 ○ ○ ○ ○ 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所 ○○○○○
氏名 ○ ○ ○ ○ 印
この重要事項説明書は、厚生省令第37号（平成11年3月31日）第8条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要
（1）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上○階、地下○階
（2）建物の延べ床面積 ○○○○○㎡
（3）事業所の周辺環境＊
（騒音、日当たり等）
２．職員の配置状況
<
配置職員の職種>
介護職員
…
ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行い
ます。
〇名の利用者に対して1名の介護職員を配置しています.。
生活相談員
…
ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
〇名の生活指導員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介 護、介助等も行います。
〇名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員
…
ご契約者の機能訓練を担当します。
〇名の機能訓練指導員を配置しています。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「通所介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第3条参照）
①
当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に通所介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②
その担当者は通所介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③
通所介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更いたします。
④
通所介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①
要介護認定を受けている場合
②
要介護認定を受けていない場合
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第9条、第10条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑤事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第11条参照）
○施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（２）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
６．損害賠償について（契約書第12条、第13条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第15条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第16条、第
17
条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その 場合には、契約終了を希望する日の〇日前(※最大7日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第18条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが○か月以上（※最低3か月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第15条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
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