初期アセスメント
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別紙１
栄養スクリーニング （様式例）
記入者氏名 作成年月日 年 月 日
氏 名
（ふりがな）
男
・
女
要介護度
特記事項：
明・大・昭 年 月 日（ 才）
（主治医の意見書が入手できた場合には裏面に添付）
低栄養状態のリスクのレベル
現在の状況
□低リスク
□中リスク
□高リスク
身長（cm）
（測定日）
(cm)
（ 年
月 日）
体重（kg）
（測定日）
(kg)
（ 年
月 日）
BMI
□18.5～29.9
□18.5未満
体重減少率(%)
（ ）か月に（ ）％（減･増）
□変化なし
（減少３％未満）
□1か月に３～5％未満
□3か月に３～7.5%未満
□6か月に３～10%未満
□1か月に5%以上
□3か月に7.5％以上
□6か月に10％以上
血清アルブミン値（g/dl）
（測定日）
(検査値がわか
る場合に記入）
（g/dl）
（
年 月 日）
□3.6g/dl以上
□3.0～3.5g/dl
□3.0g/dl未満
食事摂取量
□良好(76～100％)
□不良 (75%以下)
（内容： ）
栄養補給法
□経腸栄養法
□静脈栄養法
褥 瘡
□褥瘡
＜低栄養状態のリスクの判断＞
上記の全ての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。
ウエッブサイト:-------http://www.pdffind.com/pdf/15cli/
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